黃 欣 毛志森 唐從耀

(廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院普外科，深圳市 518172)

腹腔鏡單針縫合網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)上消化道穿孔76例報(bào)告

黃 欣 毛志森 唐從耀

(廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院普外科，深圳市 518172)

目的探討腹腔鏡單針縫合網(wǎng)膜填塞法在胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)76例上消化道潰瘍穿孔病人進(jìn)行穿孔修補(bǔ)。腹腔鏡下沿縱軸全層縫合一針，將游離網(wǎng)膜填塞穿孔后，應(yīng)用單器械打結(jié)法打結(jié)修補(bǔ)穿孔。結(jié)果76例順利完成修補(bǔ)手術(shù)，潰瘍穿孔直徑0.3～1.5(平均0.54)cm，手術(shù)時(shí)間35～105(平均46)min。死亡1例，潰瘍穿孔復(fù)發(fā)1例，傷口甲級(jí)愈合率90.7%，平均住院日6 d。無(wú)腹腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有49例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6月至5年，其中有48例進(jìn)行了胃鏡檢，顯示潰瘍愈合。結(jié)論腹腔鏡單針縫合網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)上消化道穿孔，微創(chuàng)、安全，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，療效可靠。

胃十二指腸潰瘍穿孔;腹腔鏡;穿孔修補(bǔ)術(shù);單針縫合網(wǎng)膜填塞法

2004年12月至2010年4月我科應(yīng)用腹腔鏡網(wǎng)膜填塞單針縫合法對(duì)76例上消化道潰瘍穿孔病人進(jìn)行穿孔修補(bǔ)治療，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者，男63例，女13例，年齡19～85(平均43.3)歲。穿孔至手術(shù)時(shí)間 4～54 h，平均7.6 h。有典型潰瘍病史者30例，空腹穿孔者26例。全組75例術(shù)前均獲得影像學(xué)腹腔空腔臟器穿孔的明確診斷，其中73例術(shù)前共行X線(xiàn)檢查105例次，首次檢查即發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體者63例，陰性10例;0.5～3 h后行第2次X線(xiàn)檢查仍有6例陰性，改行CT檢查而明確診斷;而X線(xiàn)及CT檢查均為陰性者1例。經(jīng)手術(shù)證實(shí)胃潰瘍穿孔14例，十二指腸球部潰瘍穿孔62例，潰瘍穿孔直徑0.3～1.5 cm，平均0.54 cm。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。在臍部和左、右鎖骨中線(xiàn)肋下3 cm，分別置 1 cm、0.5 cm、0.5 cm trocar，左鎖骨中線(xiàn)處作為主操作孔，右鎖骨中線(xiàn)處作為輔助操作孔，氣腹壓力維持在12 mmHg。探查腹腔，吸盡腹腔積液、漏出物后，尋找并顯露穿孔。胃潰瘍用電鉤切取少許潰瘍組織送病理檢查，用3個(gè)0號(hào)可吸收縫線(xiàn)沿縱軸方向，距穿孔邊緣約0.5 cm處由一側(cè)進(jìn)針從穿孔處出針，再由穿孔處進(jìn)針從另一側(cè)穿出行全層縫合一針，游離一段帶血管蒂大網(wǎng)膜。塞入穿孔處后，應(yīng)用單器械腔內(nèi)打結(jié)法打結(jié):即長(zhǎng)線(xiàn)留于體外，縫合后近針處剪斷將針取出，短線(xiàn)繞長(zhǎng)線(xiàn)打結(jié)，第1個(gè)結(jié)須繞2圈打外科結(jié)，第2、3個(gè)結(jié)可僅繞1圈打結(jié)。修補(bǔ)穿孔后，用大量生理鹽水沖洗腹腔，置入膠管引流。出院后給予抗?jié)兗坝拈T(mén)螺旋桿菌藥物治療。

2 結(jié)果

76例患者均順利完成修補(bǔ)手術(shù)，潰瘍穿孔直徑0.3 ～1.5 cm，平均 0.54 cm。手術(shù)時(shí)間 35 ～105 min，平均46 min。1例合并原發(fā)性甲亢病人術(shù)后第2天死于甲狀腺危象，1例術(shù)后第16天再次出現(xiàn)潰瘍穿孔，經(jīng)保守治療痊愈。傷口甲級(jí)愈合68例，乙級(jí)愈合7例，甲級(jí)愈合率90.7%，平均住院日6 d。術(shù)后有49例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月至5年，隨訪(fǎng)率64.47%。受訪(fǎng)病人潰瘍癥狀均消失，消化功能恢復(fù)正常，無(wú)腹腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。其中有48例進(jìn)行了胃鏡檢查，顯示潰瘍愈合。

3 討論

隨著消化性潰瘍治療觀(guān)念的改變和藥物研發(fā)的進(jìn)展，除發(fā)生穿孔、梗阻、大出血、癌變等并發(fā)癥外，大多可采用正規(guī)的內(nèi)科藥物治療獲得治愈。即使發(fā)生消化性潰瘍穿孔，也可通過(guò)修補(bǔ)或粘堵等再加上術(shù)后正規(guī)內(nèi)科抗?jié)?、抗幽門(mén)螺旋桿菌治療，可代替過(guò)去經(jīng)常使用的畢Ⅰ、畢Ⅱ式胃大部切除等傳統(tǒng)手術(shù)方法。而腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，不但具有創(chuàng)傷小、腹腔干擾小、清理腹腔污染更徹底、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)于術(shù)前未能確診的病例(本組有1例術(shù)前2次X線(xiàn)、1次CT均為陰性)，具有診斷和治療的雙重意義。

傳統(tǒng)的開(kāi)腹修補(bǔ)上消化道潰瘍穿孔，常須沿縱軸方向間斷縫合三針［1］。腹腔鏡下手術(shù)由于空間有限，暴露困難，縫合進(jìn)針?lè)较虿灰渍瓶兀赜瞄_(kāi)腹縫合三針之方法［2］，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。若將縱軸向縫合改成橫軸向縫合，雖然相對(duì)容易操作，但是縫合后使腸腔縮小，對(duì)球部潰瘍或幽門(mén)管潰瘍者有導(dǎo)致十二指腸梗阻之慮。亦有采用腹腔鏡下粘堵方法修補(bǔ)上消化道潰瘍穿孔之報(bào)道［3］。筆者仍采用沿長(zhǎng)軸方向縫合，但是僅縫合1針，游離帶蒂網(wǎng)膜組織填塞穿孔處再打結(jié)，這樣既可填補(bǔ)可能遺留的小間隙，從而簡(jiǎn)化操作步驟，而且可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間。常規(guī)腹腔鏡下的縫合打結(jié)，需用2個(gè)器械相互配合操作進(jìn)行腔內(nèi)打結(jié)，1個(gè)器械幫助暴露，為此至少需要4個(gè)以上腹壁戳孔。單器械腔內(nèi)打結(jié)法，可在無(wú)需其他器械幫助情況下單獨(dú)完成打結(jié)動(dòng)作，因而可節(jié)省1個(gè)腹壁戳孔［4，5］。本組病例均在3個(gè)腹壁戳孔下完成手術(shù)，而除置入腹腔鏡的觀(guān)察孔為直徑10 mm trocar外，另外2個(gè)均為5 mm trocar，即一大二小的腹壁創(chuàng)口，手術(shù)創(chuàng)傷更小、美容效果更好。

本組有1例死亡病例，為45歲女性患者，6年前曾因原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)行甲狀腺次全切除，因劇烈腹痛3 d來(lái)院，腹部立位平片顯示雙側(cè)膈下大量游離氣體，術(shù)中證實(shí)為胃竇潰瘍穿孔;術(shù)后30 h出現(xiàn)高熱、血壓增高、心率增快并心律不齊和煩躁，繼而出現(xiàn)心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后，神志未能恢復(fù)，家屬放棄治療死亡。胸片顯示心影明顯增大，甲狀腺功能檢查T(mén)3、T4明顯增高。該病例的死因是消化道穿孔導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重污染，原有甲亢心、甲亢復(fù)發(fā)等疾病加重并出現(xiàn)甲狀腺危象，與手術(shù)方式無(wú)關(guān)，但提示仍須高度重視合并其他伴隨疾病的診斷和治療。另1例復(fù)發(fā)穿孔病例(穿孔復(fù)發(fā)率1.33%)，為男性球部潰瘍穿孔，住院5 d出院，因未遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，術(shù)后第16天再次出現(xiàn)穿孔癥狀，經(jīng)保守治療痊愈。提示上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后仍需正規(guī)內(nèi)科藥物治療。

本組76例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～105 min，平均46 min;傷口無(wú)丙級(jí)愈合，甲級(jí)愈合率90.7%，平均住院日6 d。獲得隨訪(fǎng)49例，術(shù)后癥狀均消失，消化功能恢復(fù)正常，無(wú)腹腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，死亡、穿孔復(fù)發(fā)各1例，平均手術(shù)時(shí)間、平均住院日及并發(fā)癥發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)道的90 min、7 d和10.5%［6］。因此，腹腔鏡單針縫合網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)上消化道穿孔，微創(chuàng)、安全，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，療效可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集普通外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:242.

［2］ 范吉利，商志遠(yuǎn).腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)30例分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(7):781 －784.

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R 573.2

B

1673-6575(2012)05-0514-02

黃欣(1960～)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向:外科急腹癥。

2012-05-08

2012-06-29)

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