朱維銘

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科 解放軍普通外科研究所(210002)

一、概述

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)雖然是內科疾病，但由于慢性炎癥的反復發(fā)作，可能導致腸梗阻、內/外瘺、穿孔或癌變，以及糖皮質激素(glucocorticoid，GC)依賴或治療無效等原因，患者常需接受手術治療，外科手術是IBD不可缺少的治療手段之一。有研究［1］結果表明，克羅恩病(Crohn’s disease，CD)患者1年、5年、10年和30年累計手術率分別為16.6%、35.4%、53%和94.5%。潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)的手術率近50年一直穩(wěn)定在30%左右［2］。手術是IBD治療的最后選擇方案，醫(yī)師和患者往往在藥物治療失敗甚至出現(xiàn)生命危險時才考慮手術治療，但此時無論從患者的全身狀況、用藥史還是病情程度而言，均不是最理想的手術時機，這是妨礙外科醫(yī)師決定手術的最大障礙，亦是患者出現(xiàn)手術并發(fā)癥的主要原因。恰當?shù)氖中g時機能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此無論從內科還是外科角度而言，手術時機決定了IBD治療的成?。?，4］。

不同時機進行的IBD手術對手術風險和患者預后的影響差異較大。丹麥的一項隊列研究［5］納入了2889例接受全結腸切除的IBD患者，其中1439例(50%)為急診手術，術后30 d UC患者死亡率為5.2%，CD患者為8.1%，而擇期手術的UC患者死亡率僅0.9%，CD患者為1.5%。表明IBD手術應盡可能擇期進行，避免急診手術。左蘆根等［6］的研究結果進一步表明，CD手術在緩解期進行，術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%，而活動期手術的并發(fā)癥發(fā)生率高達51.2%。

UC接受急診手術的主要原因為急性重度UC(acute severe UC，ASUC)。GC是影響ASUC手術風險的原因之一。GC顯著提高了ASUC的治療效果，但療效并不十分令人滿意。有研究［7］發(fā)現(xiàn)僅約57%的ASUC患者對 GC治療有效。Molnár等［8］的研究中，183例ASUC患者接受靜脈GC治療后，110例治療有效，73例無效，共45例患者最終需接受手術治療，包括16例GC治療有效者。如GC治療未能使ASUC癥狀完全緩解，則1年的結腸切除率高達50%［9］。由此可見，對采用GC治療的ASUC患者，即使治療有效，部分患者仍需手術治療，如GC治療無效，手術的可能性更高。ASUC的嚴重程度亦與手術的可能性直接相關，如血便＞8次/d或CRP＞45 mg/L持續(xù)3 d，85%的ASUC患者需手術治療［10］。對 CD 患者的研究［11］結果亦表明，潑尼松龍(1 mg·kg-1·d-1)治療活動期CD患者7周，臨床緩解率可達92%，但其中僅29%的患者取得內鏡緩解;使用1年后，僅1/3患者對GC治療依然有效，其余患者逐步發(fā)展為GC抵抗、GC依賴或GC無效。

二、手術時機的影響因素

1.GC和免疫抑制劑:眾所周知，GC是手術并發(fā)癥的危險因素。對擇期手術的UC患者而言，術前使用中-高劑量GC(潑尼松龍≥20 mg)的時間超過2個月，手術并發(fā)癥的風險明顯增加［12］;對ASUC患者而言，術前內科治療時間是影響手術并發(fā)癥發(fā)生率的因素，如術前使用GC＞8 d，全結腸切除術的并發(fā)癥發(fā)生率高達60%［13］。因此，在GC治療無效的情況下延長其使用時間將會為手術帶來巨大風險［14］，如此時進行急診手術，手術并發(fā)癥的風險將進一步增加［5］。

一旦足量GC治療達到5 d(國外共識建議3 d)且效果不佳，應立即轉換治療思路，選擇“拯救”治療(rescue therapy或salvage therapy)或直接手術治療?！罢取敝委熥畛Ｓ玫乃幬餅榄h(huán)孢素A(CsA)和英夫利西單抗(IFX)。雖然“拯救”治療確實可使部分ASUC患者避免全結腸切除術，但其本身亦有一定的失敗率和死亡率，即使“拯救”治療成功，部分患者最終仍需接受手術治療［8，15］?！罢取敝委熓≡俳邮苁中g治療，其風險將進一步增加。一項Cleveland醫(yī)學中心的研究［16］結果表明，即使采用三期手術的方法縮小手術范圍和創(chuàng)傷程度，使用IFX進行“拯救”治療的ASUC患者術后早期并發(fā)癥的發(fā)生率仍為普通患者的3.5倍，敗血癥發(fā)生率高達13.8倍。Mayo Clinic的研究［17］亦發(fā)現(xiàn)，實施回腸貯袋肛管吻合術(IPAA)的UC患者如術前使用IFX，吻合口瘺和貯袋相關的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高。Schluender等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，雖然單獨使用IFX并未顯著提高難治性UC的手術風險，但聯(lián)合使用CsA和IFX卻顯著增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，如何在手術與“拯救”治療之間進行取舍，不但應考慮拯救結腸以及避免手術，還需考慮“拯救”治療成功的可能性，更應考慮爭取時間和拯救生命。在決定采取“拯救”治療前，不但應考慮患者病情的嚴重程度和所剩的時間，還需保證“拯救”治療成功后有可靠的治療方案維持緩解，且病變結腸值得保留，才能采用“拯救”治療［19］。如“拯救”治療4～7 d未見效果，或ASUC病情非常嚴重，則接受手術的可能性極高，此時不應再冒失敗的風險耽誤時間進行希望不大的“拯救”治療，而應抓緊時機，立即手術［20］。對于有手術適應證的CD患者，及時進行手術治療而不是給予無效的藥物治療，能減少免疫抑制劑的使用率，并推遲術后復發(fā)的時間［21］。

2.營養(yǎng)不良:IBD對營養(yǎng)狀況的影響包括:①腹痛、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀造成營養(yǎng)攝入不足;②反復發(fā)熱、感染和消化道炎癥導致營養(yǎng)消耗和丟失的增加;③某些治療藥物不但導致食欲下降，而且影響蛋白質合成，加劇分解代謝(如GC)。上述原因造成多數(shù)IBD患者營養(yǎng)不良，且CD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于UC患者。據統(tǒng)計，CD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率達70%，龔劍峰等［22］的研究結果發(fā)現(xiàn)，需接受外科手術治療的CD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達86.7%。而營養(yǎng)不良是IBD手術的危險因素，Alves等［23］的研究結果表明，CD術后腹腔感染的危險因素包括術前使用GC≥3個月、癥狀持續(xù)時間長、合并腹腔感染或腸瘺、復發(fā)CD以及營養(yǎng)不良(體重下降≥10%)。營養(yǎng)不良不但妨礙創(chuàng)口愈合，增加切口感染、裂開、疝和吻合口瘺的發(fā)生率，而且由于免疫功能下降和骨骼肌減少，術后患者臥床時間延長，咳痰無力，導致肺部感染的可能性明顯增加。國外有研究［24］結果表明，CD手術的并發(fā)癥發(fā)生率超過10%，如再次手術，并發(fā)癥發(fā)生率可達38%。但鈕凌穎等［25］的研究證實，如進行充分的圍手術期營養(yǎng)支持，擇期手術的CD患者并發(fā)癥發(fā)生率可降至9.3%。因此，對于營養(yǎng)不良的IBD患者，不應急于手術，而應積極采用營養(yǎng)支持改善其營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)不良后再行手術治療。NRS2002是專門評估住院患者營養(yǎng)風險的篩查工具，如患者具有營養(yǎng)風險，則術后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性極高，應在術前給予營養(yǎng)支持［26］。對于術前沒有充分時間進行營養(yǎng)支持的IBD患者，如需急診手術(如CD穿孔或消化道大出血)，手術風險很高，此時應縮小手術規(guī)模，采用腸造口術，避免進行腸吻合手術。術后應進行積極的營養(yǎng)支持，待患者營養(yǎng)狀況改善后再擇期進行包括腸造口還納術在內的確定性手術。謝穎等［27］的研究結果表明，這一策略能顯著減少CD患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和術后復發(fā)率。

3.腹腔感染:CD患者常合并腹腔感染，因感染并發(fā)癥而需接受外科治療。由于感染本身是手術并發(fā)癥的危險因素，因此不宜在合并感染的情況下進行確定性手術治療，而應先處理感染，待感染消退后再進行確定性手術［23］。處理CD并發(fā)的腹腔感染不能依賴抗菌藥物，而應采取外科手段進行引流。不進行充分的外科引流而是長期不適當?shù)厥褂每咕幬?，不僅不能控制腹腔感染，而且容易導致條件致病菌和真菌感染。目前，CD合并腹腔感染的首選治療方法是經皮穿刺膿腫引流(PAD)。Gutierrez等［28］比較了62例CD患者共66次腹腔膿腫的引流效果，其中29次行PAD，37次采用手術引流(SD)，結果顯示PAD組在腹腔膿腫消退后僅9次需行手術切除原發(fā)病灶，其手術率與SD組無明顯差異。Xie等［29］的研究表明，PAD組膿腫復發(fā)率和確定性手術率與SD組相比無明顯差異，但PAD組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于SD組，且接受確定性手術時需腸造口的比例亦明顯下降。

三、小結

雖然目前對UC患者的手術時機尚未達成共識，但正確把握手術時機應從以下幾個方面進行考慮:①選擇合適的患者進行IFX治療，如患者選擇得當，可減少手術率。反之，IFX治療失敗后手術的風險明顯增加;②結直腸外科醫(yī)師應盡早參與到內科醫(yī)師和患者的治療過程中，共同制定出三方能一致認可的治療方案，有助于及時手術治療，避免貽誤手術時機;③專業(yè)化的外科醫(yī)師能降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率;④術前應避免同時使用免疫抑制劑、GC和IFX，以免增加術后并發(fā)癥［30］。對于CD患者，我國新修訂的IBD共識意見明確指出，“需要手術的CD患者往往存在營養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長期使用GC，因而存在巨大的手術風險。內科醫(yī)師對此應有足夠認識，以避免盲目的無效治療而貽誤手術時機、增加手術風險”，“內科醫(yī)師應在CD治療全過程中慎重評估手術的價值和風險，并與外科醫(yī)師密切配合，力求在最合適的時間施行最有效的手術”［14］。

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