薛 玲 葉子茵

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科(510080)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)。近十余年來，我國 IBD 就診人數(shù)增加趨勢明顯［1，2］，反映出該病在我國已成為消化系統(tǒng)常見病。隨著對IBD認(rèn)識的逐步深入，我國在1978～2007年期間先后四次就IBD的診治制定共識意見。2012年，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會IBD學(xué)組在借鑒國外最新共識并結(jié)合我國研究成果和實際情況的基礎(chǔ)上對2007年版中國IBD診治共識進(jìn)行修訂并形成了2012年新版共識。新的共識意見內(nèi)容更為全面、深入，更具臨床實踐指導(dǎo)價值。本文對“炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)”中的病理診斷部分作一解讀。

一、UC

共識指出，UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，病理改變亦無特征性，因此需結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷［3］。

1.黏膜活檢組織學(xué)檢查:建議多段、多點取材。組織學(xué)上可見以下主要改變?；顒悠?①黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成;②固有膜內(nèi)重度彌漫性急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等，有隱窩炎和隱窩膿腫;③隱窩結(jié)構(gòu)改變:隱窩大小不一，形態(tài)不規(guī)則，呈分枝狀，杯狀細(xì)胞減少等。緩解期:①黏膜糜爛或潰瘍愈合;②固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤減少或消失，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，尤其是隱窩基底部漿細(xì)胞增多(basal plasmacytosis)，淋巴濾泡形成;③隱窩結(jié)構(gòu)改變:隱窩減少，萎縮，腺體縮短，隱窩大小不一，形態(tài)不規(guī)則，呈分枝狀，杯狀細(xì)胞減少，有時可見腺體增生、異型增生(上皮內(nèi)瘤變)以及Paneth細(xì)胞化生(結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn))。

UC黏膜活檢標(biāo)本病理診斷標(biāo)準(zhǔn):活檢標(biāo)本病變符合上述活動期或緩解期改變，排除感染性結(jié)腸炎以及其他疾病后可報告“符合UC病理改變”，應(yīng)注明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生，應(yīng)注明異型增生程度以及是否有癌變。

2.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查:臨床上外科手術(shù)切除標(biāo)本一般為重度UC或疑為癌變的結(jié)直腸。大體改變:病變彌漫性分布，多累及全結(jié)腸，連續(xù)至直腸;黏膜常呈細(xì)顆粒狀，有淺潰瘍;漿膜一般正常。光學(xué)顯微鏡下改變:除上述活檢組織學(xué)改變外，還可見:①潰瘍可達(dá)黏膜下層，甚至形成膿腫;②黏膜下水腫，淋巴管擴(kuò)張，炎性細(xì)胞浸潤;③中毒性巨結(jié)腸時可見深在潰瘍甚至穿孔，重度炎癥、出血、水腫等;④可見不同程度的異型增生或癌變，發(fā)生異型增生者可見多發(fā)息肉或腺瘤。

3.鑒別診斷:UC需與CD鑒別，主要鑒別點包括病變是否累及直腸、病變分布呈連續(xù)性還是節(jié)段性、有無肉芽腫、炎癥范圍和深度等。此外，UC還需注意與急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎、HIV感染合并的結(jié)腸病變以及UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染相鑒別。

4.共識解讀和要點總結(jié)

①UC無特征性病理改變，尤其是黏膜活檢標(biāo)本，因此應(yīng)盡可能多段、多點進(jìn)行黏膜取材，以獲取更多有用的病理信息。黏膜活檢組織學(xué)檢查不能確診UC，須綜合分析臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上作出診斷。

②結(jié)腸鏡下所見對診斷幫助較大，因此內(nèi)鏡或消化科醫(yī)師在填寫病理送檢單時應(yīng)盡可能多地提供結(jié)腸鏡下病變特點，以便病理醫(yī)師能從有限的活檢標(biāo)本中觀察到更多有助于臨床診斷的病理改變。

③UC的光學(xué)顯微鏡下改變中，以隱窩炎、隱窩膿腫和隱窩結(jié)構(gòu)改變相對較為特異。

④手術(shù)切除標(biāo)本診斷相對容易，大體標(biāo)本見病變呈彌漫性、連續(xù)性，多累及全結(jié)腸，尤其是有直腸受累，黏膜面有潰瘍形成時，可作出UC的病理診斷。

⑤病理報告中須注明有無異型增生及其程度，以便臨床醫(yī)師判斷病情和制訂治療方案。

二、CD

共識指出，CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需結(jié)合臨床、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察［4］。

1.黏膜活檢組織學(xué)檢查:需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。主要組織學(xué)改變有:①固有膜炎性細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤;②裂隙狀潰瘍;③阿弗他潰瘍;④隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或Paneth細(xì)胞化生;⑤非干酪樣壞死性肉芽腫;⑥以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成;⑦黏膜下淋巴管擴(kuò)張;⑧神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和(或)神經(jīng)節(jié)周圍炎。

2.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查:沿縱軸切開(腸系膜對側(cè)緣)手術(shù)切除腸管，連同周圍淋巴結(jié)一起送檢。大體改變:①節(jié)段性或局灶性病變;②融合的線性潰瘍;③卵石樣外觀、瘺管形成;④腸系膜脂肪包繞病灶;⑤腸壁增厚、腸腔狹窄等。光學(xué)顯微鏡下改變:除上述活檢組織學(xué)改變外，還包括:①節(jié)段性、透壁性炎癥;②活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎癥甚至穿孔;③透壁性散在分布淋巴樣細(xì)胞增生和淋巴濾泡形成;④黏膜下層水腫和淋巴管擴(kuò)張，晚期黏膜下層增寬或出現(xiàn)黏膜與肌層融合;⑤非干酪樣壞死性肉芽腫見于黏膜內(nèi)、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結(jié);⑥肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)周圍炎。

CD黏膜活檢標(biāo)本病理診斷難度較大，需結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)綜合考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較高的診斷價值，但需排除腸結(jié)核。手術(shù)切除標(biāo)本可見到更多病變，病理診斷難度較小。

3.鑒別診斷:最難與CD鑒別的疾病是腸結(jié)核，主要鑒別點包括肉芽腫的結(jié)構(gòu)、大小、數(shù)量、融合與否、部位、有無干酪樣壞死［5～8］。腸結(jié)核肉芽腫分布于黏膜固有層，數(shù)量多、直徑大(長徑＞400 μm)，特別是有融合，抗酸染色陽性。在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫的情況下，結(jié)腸鏡下見典型縱行潰瘍、卵石樣外觀、病變累及≥4個腸段、病變累及直腸肛管，傾向于CD的診斷;結(jié)腸鏡下見典型環(huán)形潰瘍、回盲瓣口固定開放，傾向于腸結(jié)核的診斷。

腸道白塞病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者與CD的鑒別亦相當(dāng)困難［9］。其他需要鑒別的疾病有感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的風(fēng)濕性疾病、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。CD與UC根據(jù)臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)特征不難鑒別，鑒別要點見上文。如結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍無法區(qū)分UC與CD，可診斷為未定型結(jié)腸炎(indeterminate colitis)［10］。

4.共識解讀和要點總結(jié)

①CD的診斷沒有金標(biāo)準(zhǔn)，但裂隙狀潰瘍、非干酪樣壞死性肉芽腫、炎癥以固有膜底部和黏膜下層為重這三點是CD較為特征性的病理改變。

②CD黏膜活檢標(biāo)本病理診斷難度較大，需結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)綜合考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫僅見于約30% ～60%的病例，肉芽腫的特征(密度、大小、排列等)對CD的診斷及其與腸結(jié)核的鑒別有一定幫助。

③CD手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷難度較小，主要需與腸結(jié)核鑒別，有時鑒別有一定困難，可行抗酸染色或PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA以協(xié)助診斷，但抗酸染色陽性率不高。

綜上所述，UC和CD的確診均不能單純依靠病理檢查，而需結(jié)合臨床、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷。

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2 APDW2004 Chinese IBD Working Group.Retrospective analysis of 515 cases of Crohn’s disease hospitalization in China:nationwide study from 1990 to 2003［J］.J Gastroenterol Hepatol，2006，21(6):1009-1015.

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4 Nikolaus S，Schreiber S.Diagnostics of inflammatory bowel disease［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1670-1689.

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