盧艷艷

（溫州市第二人民醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325000）

跌倒是指患者身體的任何部位（不包括雙腳）意外地觸及地面[1]。血液透析患者作為一個特殊的群體，無論在醫(yī)院透析過程中還是在患者家中，因慢性疾病的并發(fā)癥，如骨骼的變化、步態(tài)失調(diào)、直立性低血壓等，其發(fā)生跌倒的危險性可能較正常人高[2]。血液透析患者在院內(nèi)跌倒是血透室常見的不良事件，不但增加患者與家屬的負擔，也影響醫(yī)院的聲譽。因此分析血液透析患者發(fā)生跌倒的原因，最大限度地預防跌倒的發(fā)生，是護理安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者回顧性分析了血液透析中心25例患者發(fā)生跌倒的原因，并提出相應的防范對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2010年6月至2011年10月在我院血液透析中心行血液透析治療時發(fā)生院內(nèi)跌倒的患者共25例，其中男15例，女10例，年齡27～74歲，平均（54.9±13.6）歲。年齡<45歲4例，45～59歲8例，60～74歲13例。跌倒1次的20例，2次及以上的5例。透析治療前跌倒3例，透析治療中跌倒3例，透析治療結(jié)束后1 h內(nèi)跌倒19例。跌倒前2例患者有服用降壓藥物。跌倒后果：皮膚挫裂傷8例，骨折2例，死亡2例，其余無損傷。

2 原因分析

2.1 直立性低血壓的發(fā)生 25例患者中有13例患者因直立性低血壓的發(fā)生而致跌倒。血液透析患者透析后容量負荷改變，常引起低血壓，其發(fā)生率為20%～40%[3]。部分患者因在透析前或透析中服用過降壓藥，當透析結(jié)束后起床，從臥位變?yōu)榱⑽缓?，容易發(fā)生直立性低血壓，常表現(xiàn)為腦缺血癥狀如頭暈、視力模糊、暈厥而致跌倒。還有部分血液透析患者因糖尿病性植物神經(jīng)病變，常有體位性低血壓的表現(xiàn)，在透析結(jié)束后尤為明顯。本組病例中發(fā)生跌倒的13例患者中就有9例為糖尿病腎病患者。

2.2 平衡失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn) 隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療保障制度的完善，老年透析患者逐年增多。老年患者由于其生理的特殊性如：平衡功能失調(diào)、肌無力、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制力下降，是跌倒的高發(fā)人群。有報道稱，65歲以上的老年人中約有1/3老年人每年跌倒一次或多次[4]，而老年透析患者因疾病、血液透析治療、營養(yǎng)不良、腎性骨病、貧血、視覺損害等因素增加了跌倒發(fā)生的風險。本組發(fā)生跌倒的8例患者均為老年人。

2.3 腦出血 尿毒癥患者存在水鈉潴留，加上促紅細胞生成素的使用，腎素血管緊張素系統(tǒng)往往被過度激活，以及本身的疾病如糖尿病致全身微血管病變或動脈粥樣硬化，均是高血壓的易患因素。因此尿毒癥患者大部分存在高血壓，而高血壓是腦出血發(fā)生的重要原因。另外尿毒癥患者常存在凝血機制與血小板功能異常，加上血液透析過程中抗凝劑的使用也是引起腦出血的重要原因[5]。本組中有2例因腦出血而發(fā)生跌倒。

2.4 環(huán)境因素 衛(wèi)生間、病室、走廊地面潮濕，無防跌倒標志，病室內(nèi)地毯破損，邊角翹起未及時維修；另外，病室內(nèi)拖鞋使用時間過久防滑功能不夠。本組中2例患者因環(huán)境因素致跌倒。

3 防范對策

3.1 對全科患者進行跌倒評估，確立高危人群 跌倒的危險因素有：既往有跌倒史，能行走但平衡功能及定向力差，肌力下降，患有腦血管病、直立性低血壓、精神癥狀或疾病，服用鎮(zhèn)靜催眠、降壓、降糖藥物，體質(zhì)虛弱，年齡≥75歲[6]。我科將具有以上危險因素的血液透析患者視為跌倒發(fā)生的高危人群。高?；颊邅砦以盒醒和肝鲋委煏r需要家屬與陪護人員加強監(jiān)護，每次透析前后都要做跌倒評估并記錄，同時在透析病例上做好警示標識。對高危患者要密切觀察生命體征、意識、瞳孔、尿量的變化并做好記錄，必要時在血液透析結(jié)束后留院觀察，并對癥進行相應處理，比如對血壓偏低患者可適當補液，或遵醫(yī)囑使用多巴胺靜脈維持等[7]。

3.2 積極控制誘發(fā)因素 ①對血液透析患者加強體質(zhì)量管理，稱體質(zhì)量應在醫(yī)務人員監(jiān)督下進行，準確把握干體質(zhì)量，防止超濾過多引起低血壓。對于透析間歇期水分攝入控制較差或為降低透析帶來的不適而故意謊報透析前體質(zhì)量的部分患者，不僅要加強監(jiān)督，還要進行健康教育，向其解釋超濾過多或過少帶來的不良影響，及控制透析間歇期體質(zhì)量增長的重要性。②保持透析室環(huán)境整潔有序，地面干燥，通道無障礙。③了解患者血壓、血糖、睡眠情況并及時調(diào)整用藥，防止血壓過高或低血壓、低血糖的發(fā)生。④指導患者合理進食，建議在透析開始1～2 h內(nèi)少量進食，因為此時透析清除的溶質(zhì)及水分只占預期目標的20%～40%[8]，可以減少透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。

3.3 加強跌倒高發(fā)時段的護理 透析結(jié)束后1h內(nèi)是跌倒發(fā)生率最高的時段，本組25例跌倒患者中有19例發(fā)生在此時間段。因此，指導患者在透析結(jié)束離床時，動作應緩慢，由臥位-坐位-站位-行走逐漸改變體位?？剖抑贫裙芾碇幸鋵嵃踩熑沃?，由行透析治療的護士負責患者在院期間的安全。在透析結(jié)束時加強宣教力度，反復告知患者及家屬做好跌倒防護，提高安全防范意識。

3.4 做好病區(qū)設施建設及設備的管理 體質(zhì)量計兩邊設防護欄桿，透析時及時拉上床欄，并向患者和家屬講解床欄的正確使用方法及使用的必要性。指導患者在上下床時固定好病床，防止病床移動而摔傷患者。由責任護士定期檢查分管的設備，有故障時做好標識并及時通知維修人員進行維修，使分管設備處于完好備用狀態(tài)。

3.5 對患者、家屬及陪護人員做好預防跌倒知識的宣傳工作 用通俗易懂的語言向患者講解預防跌倒的知識，在宣傳欄上刊登血透室腎友預防跌倒須知。每次進行宣教后在健康教育卡上做好記錄，并及時評價患者對知識的理解情況，確保宣教的質(zhì)量。讓每位患者重視預防跌倒，確保在院透析期間的安全，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

[1] Hauer K,Lamb S,Ellen CJ,et al.Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised controlled fall[J].Age Ageing,2006,35:5-10.

[2] 孫慧娟.血液透析患者跌倒危險的評估與干預措施 [J].護理管理雜志,2008,8(1):56-59.

[3] 王志剛.血液凈化學[M].2版.北京:中國科學技術(shù)出版社,2003:145.

[4] 劉麗華.與老年人跌倒相關(guān)的臨床因素[J].國外醫(yī)學:老年醫(yī)學分冊,1994,15(3):141.

[5] 胡紅梅, 杜紅衛(wèi).血液透析并發(fā)腦出血的原因分析及護理對策[J].心腦血管病防治,2012,12(2):168-169.

[6] 李智英,鄭志惠,黃燕梅.老年住院患者跌倒危險因素的質(zhì)性研究[J].護理實踐與研究,2009,6(17):1-3.

[7] 林小敏,潘慧君,郭靜潔. 橫紋肌溶解癥致急性腎功能衰竭的血液凈化治療的護理[J].溫州醫(yī)學院學報,2008, (1)93-94.

[8] 秦曉新,關(guān)煜,王志剛.治療血液透析相關(guān)低血壓的新對策[J].中國醫(yī)刊,2001,36(8):24-26.