施鳳梅，楊鵬麟，鄭如蓮

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 浙江 溫州 325027）

急性左心衰的基本藥物治療包括鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑以及正性肌力藥物，但在治療前需根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的大小來判斷其為收縮性心衰（systolic heart failure，SHF）還是舒張性心衰(diastolic heart failure，DHF)[1-3]。老年心衰患者中，混合性心衰患者僅占10%[4]，由于臨床醫(yī)生對DHF認(rèn)識不足，導(dǎo)致漏診誤診率高[5]，但二者的治療原則有很大差異[6-7]。SHF，特別是LVEF＜40%，伴心腔擴(kuò)大者，可以選擇正性肌力藥物，而DHF在無收縮功能障礙的情況下禁用正性肌力藥物。臨床上的心衰患者，特別是急性左心衰患者，需馬上進(jìn)行搶救，無法通過心超測定的LVEF值來判斷其為哪一種心衰。本研究主要觀察LVEF與心臟大小的相關(guān)性，如果二者呈良好的線性相關(guān)，則只需通過心臟叩診判斷心臟的大小，便可以估計其LVEF值大小，判斷心衰類型，知道有無正性肌力藥物的使用禁忌。

1 對象和方法

1.1 對象 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2009-2011年心內(nèi)科收住的心血管疾病患者641例，其中男401例，女240例，年齡42～93歲，平均（68.4±11.6）歲?；A(chǔ)病因為擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、老年退行性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他引起LVEF下降的因素如心包疾病、先天性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯及其他惡性心律失常，以及合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病的患者。根據(jù)心臟超聲多普勒檢查結(jié)果分為2組： LVEF正常組（≥50%）和LVEF下降組（＜50%）。

1.2 超聲檢查 應(yīng)用PHILIPS IE33型超聲診斷儀，受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，行常規(guī)彩色多普勒超聲心動圖檢查。采集二維超聲心動圖（2-DE）心尖四腔和雙腔切面，根據(jù)Simpson公式雙平面面積-長度法測量和計算患者LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDV）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESV）、左房內(nèi)徑（LAD）和右室內(nèi)徑（RVD）。

1.3 血漿N末端腦鈉肽原（NT-proBNP）測定 所有患者入院后立即采血，采用羅氏心臟標(biāo)識物檢測儀（Roche Cobas h 232 System）測定NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0軟件完成。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗。雙變量相關(guān)采用Pearson直線相關(guān)；以多元線性回歸法分析各因素對LVEF的影響；以直線回歸判斷LVEF與LVEDV之間的數(shù)量關(guān)系及LVEF總體均數(shù)的可信區(qū)間及個體LVEF的預(yù)測區(qū)間。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI，體質(zhì)量/身高=kg/m2）、疾病組成成分（包括高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及老年退行性心臟?。┑确矫娌町惥鶡o統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＞0.05），見表1。

2.2 兩組超聲情況比較 LVEF下降組的LVEDV、LVESV、LAD及RVD均明顯大于LVEF正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

老年退行性心臟病41（9.8%）21（9.4%）組別LVEF正常組LVEF下降組例數(shù)420 221年齡（歲）67.0±11.2 70.3±11.9男性215（57.5%）186（68.6%）BMI（kg/m2）24.1±3.7 22.6±3.5高血壓性心臟病59（14.0%）28（12.7%）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病232（55.2%）125（56.6%）擴(kuò)張型心肌病88（21.0%）47（21.3%）

表2 兩組患者超聲檢查結(jié)果比較（±s，mm）

表2 兩組患者超聲檢查結(jié)果比較（±s，mm）

與LVEF正常組比：aP<0.01

組別LVEF正常組LVEF下降組例數(shù)420 221 LVEDV 49.04±6.390 61.20±9.013a LVESV 32.63±6.312 49.31±10.254a LAD 38.32±6.477 44.51±8.220a RVD 21.71±2.859 23.20±4.604a

2.3 各因素對LVEF的影響 單因素相關(guān)分析結(jié)果提示，心血管疾病患者的LVEF值與LVEDV、LVESV呈明顯負(fù)相關(guān)（r=－0.726，P＜0.01；r=－0.828，P＜0.01），LVEDV、LVESV越大，LVEF越??；除此之外，LVEF與BNP、LAD、RVD、BMI及年齡等呈負(fù)相關(guān)。對各相關(guān)因素進(jìn)行多元線性回歸得回歸方程：Y=97.296-0.217×LVEDV-0.806×LVESV-0.0004×BNP，見表3。

表3 各相關(guān)因素與LVEF的直線相關(guān)（n=641）

2.4 LVEF與LVEDV的直線回歸分析 LVEF與LVEDV的直線回歸方程為：LVEF=113.55-1.12×LVEDV（圖1正中的直線），LVEF總體均數(shù)95%的可信區(qū)間（圖1中兩條實曲線之間的范圍）及個體LVEF 95%的預(yù)測區(qū)間（圖1中兩條虛曲線之間的范圍），其中共有28個點不在此預(yù)測范圍之內(nèi)。右上角為9個，表現(xiàn)為LVEDV大于55 mm，而LVEF卻接近甚至大于50%，其中5個為老年退行性心臟病，3個為擴(kuò)張型心肌病，均有二尖瓣和主動脈瓣中重度反流，1個為高血壓性心臟??；左下角為19個點，表現(xiàn)為LVEDV不大而LVEF<50%或LVEDV雖有增大，但LVEF下降幅度偏大，均為冠心病患者，其中9例為急性心肌梗死患者，2例為陳舊性心肌梗死患者。

圖1 LVEF總體均數(shù)的可信區(qū)間及個體LVEF的預(yù)測區(qū)間

3 討論

LVEF是指毎搏輸出量（SV）占左心室舒張末期容積（EDV）的百分比，即LVEF=SV/EDV×100%。LVEF的常規(guī)測量方法包括M型超聲、長度-面積法等，其中以雙平面Simpson's法具有最佳預(yù)測價值[8-9]。急性心力衰竭在機(jī)制上可以分為SHF和DHF，除了LVEF與左室容積大小的區(qū)別外，二者的癥狀、神經(jīng)體液異常以及預(yù)后均無多大差別，但二者的治療卻具有較大差異[6-7，10]，這一差別主要體現(xiàn)在正性肌力藥物的使用上。洋地黃調(diào)查組研究（DIG研究）提示：洋地黃不能改善患者生存率，但可明顯改善SHF患者的癥狀，減少住院率，但對于DHF無效[11-12]。急性心力衰竭診斷指南明確指出正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征的患者[1-3]。美國心臟病協(xié)會指出DHF很難精確診斷。2007歐洲心臟病協(xié)會提出LVEF正常的心力衰竭（HFNEF）通常指DHF，并提出3條肯定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有心衰的癥狀或體征；②發(fā)生心衰72 h內(nèi)左室收縮功能正常（LVEF≥50%）；③左室舒張功能異常[13]。其中，對于發(fā)病72 h內(nèi)行超聲心動圖的要求，部分患者由于病情較重難以完成檢查。有專家認(rèn)為[14-15]：臨床上有心衰的癥狀或體征，LVEF≥50%，不需測定舒張功能指標(biāo)，即可作出DHF的診斷。本研究結(jié)果提示LVEF與LVEDV、LVESV呈高度的線性相關(guān)，對于急性左心衰的患者，可以通過心臟叩診，判斷心臟大小，估計LVEF值，從而判斷其為DHF還是SHF，以便指導(dǎo)臨床用藥。

正常成人靜息狀態(tài)下，SV為60～80 mL，心輸出量約為5 L，即可滿足機(jī)體生命活動的需要。正常情況下，SV與EDV相適應(yīng)，并受心肌收縮力的影響，即當(dāng)EDV增大時，SV也相應(yīng)增加，LVEF基本不變（Frank-Starling機(jī)制）。但是，在左心室異常擴(kuò)大，超過心肌的最適初長度時，心肌收縮力反而減弱，使SV減少。有文獻(xiàn)指出，在心率小于90次/min的情況下，SV的變化不超過3%[16]。由于LVEF=SV/EDV×100%，SV為EDV與收縮末期容積（ESV）之差，則此公式等價為LVEF=1-ESV/EDV。假定人在靜息狀態(tài)下對心輸出量的需求是一致，即SV沒有較大變化，當(dāng)心臟增大時，EDV變大，這時的大心臟只需進(jìn)行較小的收縮，即可保證人體所需的SV的供給，故ESV變大，LVEF值減??；同理，當(dāng)EDV不大時，SV變化不大時，LVEF值不可能減少。有文獻(xiàn)報道，LVEF與左室容積有關(guān)，左室容積越大，對LVEF值的負(fù)面影響越大[17]，本組結(jié)果與之相符。本研究結(jié)果顯示LVEF下降組患者的LVEDV、LVESV、RVD及LAD均大于LVEF正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)直線相關(guān)分析，LVEDV、LVESV與LVEF具有顯著負(fù)相關(guān)性（r=-0.726，P＜0.01；r=-0.828，P＜0.01），BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.427，P＜0.01）。經(jīng)多元線性回歸分析提示LVEDV、LVESV及BNP對LVEF的影響最大，這與以往研究[18-19]相似。LVEDV與LVEF的相關(guān)性（r=-0.726）雖然比LVESV與LVEF的相關(guān)性(r=-0.828)要小，但由于臨床上通過簡單的心臟叩診不易扣出心臟收縮末期大小，故我們主要對LVEDV進(jìn)行研究。對LVEF與LVEDV做直線回歸分析可以看出有個別點并不在LVEF 95%的預(yù)測范圍之內(nèi)，其中包括LVEDV增大而LVEF并不減小的點9個（8例均有二尖瓣和主動脈瓣的重度反流，1例為高血壓性心臟病）和LVEDV不大或增大不明顯，而LVEF卻減小的點19個（均為冠心病、心肌梗死患者）。由此可以看出在對DHF及SHF患者進(jìn)行判斷時，除了進(jìn)行心臟叩診外，還需仔細(xì)聽診，測量血壓，以判斷該患者是否存在瓣膜反流或是否為高動力性心衰而導(dǎo)致心臟增大，而LVEF并不減??；進(jìn)行床邊心電圖檢查，判斷患者是否存在心肌缺血、心房顫動等情況，是否為急性心肌梗死而導(dǎo)致心臟不大，而LVEF卻減小。因此，通過叩診心臟大小雖然能夠?qū)VEF進(jìn)行粗略的估計，但還需對患者進(jìn)行綜合的評估，盡早行心超檢查，以指導(dǎo)臨床用藥。

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