劉俊香,吳 靜,陳鴻君,付莉莉,趙 勇,田 野,田琦巍

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100005；2.衛(wèi)生部，北京 100044；3.湖南省衛(wèi)生廳，湖南 長(zhǎng)沙 410008；4.衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心，北京 100097；5.山西省文水縣鳳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山西 文水 032100；6.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

1 基本醫(yī)療界定的必要性和迫切性

我國(guó)自上世紀(jì) 90年代提出基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的概念，但時(shí)至今日仍沒(méi)有較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的界定顯得尤為迫切和重要。這一界定直接關(guān)系到如何有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，最大限度地維護(hù)和促進(jìn)全民健康，涉及到基本醫(yī)療的公平性、可及性、持續(xù)性和人民群眾對(duì)醫(yī)改滿意度的評(píng)價(jià)。它關(guān)乎不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位、政府投入、醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)效果的評(píng)價(jià)；關(guān)乎醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、績(jī)效考核、工作積極性和滿意度等多個(gè)方面的評(píng)價(jià)，它是基本醫(yī)藥保障的邏輯前提和工作基礎(chǔ)，也是新醫(yī)改的一個(gè)重要目標(biāo)。這一界定對(duì)于分流病人，更加合理利用醫(yī)療資源，同時(shí)緩解看病難看病貴，對(duì)解決重大的民生問(wèn)題具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義和政策應(yīng)用價(jià)值。

2 研究方法

2.1 主要采用文獻(xiàn)法

利用北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院圖書館電子文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，主要檢索了以下數(shù)據(jù)庫(kù)：

（1）以“基本醫(yī)療界定”為關(guān)鍵詞在萬(wàn)方網(wǎng)（1990年～2011年）、中國(guó)知識(shí)網(wǎng)（1990年～2011年）上查了1000多篇文獻(xiàn)；（2）經(jīng)過(guò)閱讀、瀏覽摘要，重點(diǎn)篩選出30篇關(guān)鍵文獻(xiàn)；（3）閱讀關(guān)鍵文獻(xiàn)，參照重要文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)展搜索。

2.2 文獻(xiàn)篩選的標(biāo)準(zhǔn)

（1）重點(diǎn)關(guān)注基本醫(yī)療服務(wù)的界定標(biāo)準(zhǔn)、原則和方法、基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、以及存在的問(wèn)題；（2）排除視角過(guò)于微觀和技術(shù)性文獻(xiàn)；（3）排除重點(diǎn)關(guān)注某種具體疾病的診療處理等文獻(xiàn)。

3 關(guān)于基本醫(yī)療界定原則的研究現(xiàn)狀

要確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、報(bào)銷水平和比例、醫(yī)保資金籌集額度等，首先需要考慮應(yīng)該根據(jù)什么原則和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定基本醫(yī)療服務(wù)，這是本研究的理論基點(diǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)的界定已經(jīng)從過(guò)去單一學(xué)科和視角轉(zhuǎn)向多學(xué)科、多視角的綜合研究，主要從醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等方面進(jìn)行界定，筆者認(rèn)為對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的界定應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

3.1 必需性和迫切性

不少學(xué)者認(rèn)為，基本醫(yī)療應(yīng)該針對(duì)的是嚴(yán)重影響居民健康水平，以恢復(fù)勞動(dòng)者勞動(dòng)能力或者維持基本生活質(zhì)量為目的的診療服務(wù)，是人人都必須享有的保障和維護(hù)生命與健康的基本條件和生存狀況的服務(wù)[1]；必需性的另一層含義是對(duì)疾病的診治要合理、適度，過(guò)度醫(yī)療不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且達(dá)不到維護(hù)和促進(jìn)健康的目的[2]。

迫切性主要是根據(jù)患者的求醫(yī)行為來(lái)進(jìn)行判斷，分為主動(dòng)就診、應(yīng)急就診和不去就診等3類。

3.2 經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)的可及性

基本醫(yī)療應(yīng)當(dāng)與國(guó)家及本地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療技術(shù)水平和群眾收入水平相適應(yīng)?；踞t(yī)療是要覆蓋全民，為全民提供經(jīng)濟(jì)、合理、安全、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，體現(xiàn)服務(wù)的基本性，從而保障基本醫(yī)療的可持續(xù)性。同時(shí)，也反映了基本醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷發(fā)展變化的概念，對(duì)它的界定并非一勞永逸[3]。

3.3 公益性和公平性

基本醫(yī)療主要強(qiáng)調(diào)政府在提供和保障全民健康方面的責(zé)任，體現(xiàn)基本醫(yī)療的公益性質(zhì)；同時(shí)也體現(xiàn)了人人享有健康權(quán)利，避免富人過(guò)度利用醫(yī)療資源和窮人利用不足，這是界定基本醫(yī)療的重要倫理原則之一，也是醫(yī)改主要目標(biāo)之一[4]。

3.4 成本效用原則

成本低、效果好，這是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面評(píng)估基本醫(yī)療服務(wù)效果的一個(gè)重要原則[5]。此外，一些學(xué)者還提出廣泛性、差異性、可變性等原則[6]，筆者認(rèn)為，這些原則與上述原則基本一致。廣泛性是指實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的全民覆蓋，受益群體當(dāng)然是最廣泛的?？勺冃允侵富踞t(yī)療水平、范圍的動(dòng)態(tài)性，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)事業(yè)管理水平等差異，基本醫(yī)療的供給也會(huì)有所差異。在此就無(wú)需再單列出來(lái)。

需要說(shuō)明的是，以上每一條原則都是界定基本醫(yī)療的必要條件即“無(wú)之必不然，有之不必然”，只有同時(shí)滿足以上所有原則，才能成為界定基本醫(yī)療的充分必要條件[7]。

4 目前基本醫(yī)療界定的主要標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容

4.1 目前主要的3種界定

一些學(xué)者認(rèn)為基本醫(yī)療應(yīng)包括一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診治，大病恢復(fù)期的治療和不治之癥的保守治療，以及急診、急救等應(yīng)急處理?；踞t(yī)療服務(wù)不包括門診大病治療和住院服務(wù)。確定基本醫(yī)療保障的范圍應(yīng)以常見病癥為基礎(chǔ)，并據(jù)此測(cè)算對(duì)該疾病進(jìn)行診治所必須的醫(yī)療服務(wù)和藥品 (包括住院所需的服務(wù)和藥品)[5]。

趙歡從基本病種、基本診療項(xiàng)目、基本藥物、基本費(fèi)用4個(gè)方面來(lái)界定基本醫(yī)療，確定了86種基本病種（急救8項(xiàng)，常見病、多發(fā)病等60項(xiàng)，診斷明確的慢性病18項(xiàng)）；基本診療項(xiàng)目116項(xiàng)（診療項(xiàng)目94項(xiàng)，小手術(shù)22項(xiàng)）；基本藥物119種，基本病種治療療程及費(fèi)用等[8]。陳玉等人于2009年采用加權(quán)矩陣評(píng)議法，根據(jù)疾病的費(fèi)用、就診頻數(shù)、疾病重要性和普遍性4項(xiàng)指標(biāo)由高到低排列，根據(jù)珠海市經(jīng)驗(yàn)確立了83種基本病種；根據(jù)診療項(xiàng)目費(fèi)用、使用頻率確立了53種基本診療項(xiàng)目，共146種為基本醫(yī)療的范疇，對(duì)于確定基本醫(yī)療服務(wù)提供了一些客觀指標(biāo)，很有借鑒意義。

有些學(xué)者主張從基本診療項(xiàng)目、基本藥品目錄、基本服務(wù)設(shè)施、基本費(fèi)用水平4個(gè)方面對(duì)基本醫(yī)療進(jìn)行了界定。認(rèn)為基本醫(yī)療的服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容最終要在適宜的費(fèi)用水平上來(lái)進(jìn)行量化[9]。

以上3種觀點(diǎn)基本代表了當(dāng)前對(duì)于基本醫(yī)療內(nèi)涵的界定，符合大多數(shù)人的直覺判斷。然而，筆者認(rèn)為，以上界定都不同程度地存在問(wèn)題，需要進(jìn)一步研究。

4.2 使用“常見病、多發(fā)病、慢性病”等說(shuō)法來(lái)界定基本醫(yī)療是非常模糊的

這些說(shuō)法不是十分明確的客觀指標(biāo)，有時(shí)會(huì)相互交叉和沖突。是否根據(jù)疾病本身、發(fā)病人數(shù)、發(fā)生費(fèi)用等來(lái)界定這需要進(jìn)一步澄清。

4.3 對(duì)疾病重要性的詮釋和界定存在分歧

陳玉等于 2009年根據(jù)珠海市經(jīng)驗(yàn)在確立基本病種時(shí)，提到疾病的重要性這一指標(biāo)，方法是根據(jù)來(lái)自醫(yī)療單位的?？漆t(yī)生、醫(yī)務(wù)行政管理人員進(jìn)行咨詢和調(diào)查來(lái)評(píng)分，有學(xué)者對(duì)這一指標(biāo)仍有疑慮。國(guó)際上以病因?yàn)橹?，解剖部位為輔，兼顧臨床、教學(xué)、科研等方面的需要將疾病分為若干個(gè)病種（ICD-10）。所以疾病的重要性與否要兼顧疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，很多疾病在初期診斷時(shí)往往具有不確定性。從生理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，任何一種疾病都會(huì)給人體帶來(lái)?yè)p傷和不適，從這個(gè)意義上來(lái)講，疾病本身無(wú)所謂“基本”和“非基本”、“重要”和“不重要”之分[10]。

現(xiàn)實(shí)生活中，對(duì)某一疾病的評(píng)價(jià)不僅取決于生物學(xué)狀態(tài)，還取決于一定的心理、社會(huì)狀態(tài)。每個(gè)人對(duì)所患疾病的感受與該疾病帶來(lái)的影響和評(píng)價(jià)往往會(huì)因人而異，從而對(duì)某一疾病重要性的評(píng)價(jià)會(huì)帶有很強(qiáng)的個(gè)體性和差異性。

5 界定基本醫(yī)療必然涉及到對(duì)疾病概念的理解和界定

許多人傾向于用癥狀體征來(lái)界定疾病，往往是身體出現(xiàn)各種不適的癥狀后才去求醫(yī)就診，那么是否有各種疼痛和不適就意味著身患某種疾病呢？比如：月經(jīng)、分娩是人類自然的生理活動(dòng)，如果把此界定為疾病的話，那就意味著幾乎所有的女性都是病人，這樣顯然不合適。何況許多疾病早期并沒(méi)有什么癥狀，比如：肺結(jié)核、糖尿病、乳腺癌等，如果用癥狀來(lái)界定疾病，顯然不全面[11]。

如果把疾病定義為是機(jī)體在一定條件下，經(jīng)致病因素作用，一定部位或?qū)哟蔚慕Y(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常改變后出現(xiàn)的一種復(fù)雜而有一定表現(xiàn)形式的病理過(guò)程，那么，疾病的早期診治應(yīng)為基本醫(yī)療服務(wù)。

因此，要談基本醫(yī)療界定的第一個(gè)原則——必需性，顯然比預(yù)想的要更復(fù)雜。何謂必需，因人、因時(shí)、因地而異。如果把擔(dān)心喪失勞動(dòng)能力去就診看作必需，那么，不嚴(yán)重的皮膚病、近視等就不應(yīng)該是必需，這顯然與目前人們對(duì)基本醫(yī)療的理解不符合；如果把必需就診理解為影響了人們處理日常活動(dòng)的能力、影響了人們的基本生活質(zhì)量、或生命自由受到了限制等而去就診，可能會(huì)有許多“不必需”的診療發(fā)生[11]；如果把必需就診理解為是統(tǒng)計(jì)學(xué)的異常狀態(tài)或偏離正常的生命活動(dòng)，那么像齲齒、動(dòng)脈粥樣硬化，幾乎是普遍的，就無(wú)所謂常見病、多發(fā)病這樣的提法和界定；如果把必需理解為是必須求助于醫(yī)生處理的狀態(tài)，那么門診和住院服務(wù)都應(yīng)該算做醫(yī)療服務(wù)，然而，諸如包皮環(huán)切術(shù)等已進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐范圍，但人們大都認(rèn)為不能算基本醫(yī)療。

今天對(duì)疾病的界定已經(jīng)從生物—醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)—心理—醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，單純從機(jī)體的不適、疼痛和異常來(lái)界定疾病已經(jīng)顯得非常局限，這對(duì)于今天來(lái)如何界定基本醫(yī)療也帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。

由此可見，必需原則、疾病重要性等指標(biāo)本身有各種分歧和爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步規(guī)范和明確，才能使基本醫(yī)療服務(wù)的界定具有信服力。

5.1 以醫(yī)療費(fèi)用來(lái)界定基本醫(yī)療服務(wù)的邊界值得商榷

不少專家學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論是從基本病種還是基本診療項(xiàng)目、基本藥品目錄等來(lái)界定基本醫(yī)療，歸根到底都要落實(shí)到醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上來(lái)，依據(jù)費(fèi)用來(lái)界定基本醫(yī)療比較簡(jiǎn)單且容易操作和核算，有利于政府根據(jù)當(dāng)前的財(cái)力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r來(lái)管理基本醫(yī)療的費(fèi)用，分?jǐn)傉⑸鐣?huì)及個(gè)人在基本醫(yī)療方面的責(zé)任，既防止醫(yī)療資源過(guò)度利用，又能保障大多數(shù)人享有基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于醫(yī)保的資金安全和可持續(xù)性運(yùn)轉(zhuǎn)非常有利。

醫(yī)療費(fèi)用的高低仍是界定基本醫(yī)療范圍的必要條件之一?；踞t(yī)療的目標(biāo)是要低水平、廣覆蓋。但目前導(dǎo)致群眾因病返貧的主要是大病、重病而非日常的小病，應(yīng)該優(yōu)先考慮大病、重病而非日常的小病，但這會(huì)導(dǎo)致輕預(yù)防、重治療的現(xiàn)象，不利于保障百姓健康，還浪費(fèi)了醫(yī)療資源，所以如何兼顧平衡兩方面的關(guān)系值得商榷。

5.2 基本醫(yī)療與基層醫(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系

人們通常認(rèn)為，基本醫(yī)療應(yīng)該由基層醫(yī)療單位（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所等）來(lái)承擔(dān)，基層醫(yī)療理應(yīng)算作基本醫(yī)療服務(wù)的范疇，兩者似乎應(yīng)該是等同的。事實(shí)上，目前在我國(guó)，這兩個(gè)概念是相互交叉的，基本醫(yī)療服務(wù)的確應(yīng)該由基層醫(yī)療單位來(lái)承擔(dān)，但有些基層醫(yī)療單位發(fā)展較快，個(gè)別?？萍夹g(shù)力量雄厚，也在開展一些非基本的或特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；另一方面，大多數(shù)級(jí)別較高的醫(yī)院其功能主要定位于解決大病、重病、疑難雜癥等，但也承擔(dān)基本的醫(yī)療服務(wù)，由于我國(guó)目前尚未對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)做出明確界定，醫(yī)療保險(xiǎn)又出于自愿，所以不可能強(qiáng)制所有患者都先到基層醫(yī)療單位去診治。

應(yīng)當(dāng)看到，我國(guó)目前的醫(yī)改正加大對(duì)基層醫(yī)療單位的投入、加強(qiáng)其能力建設(shè)，并以報(bào)銷比例、服務(wù)價(jià)格等經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)，讓基層醫(yī)療單位真正成為基本醫(yī)療的提供者，這是緩解“看病難”的重要舉措。但目前還不能以醫(yī)院級(jí)別、就醫(yī)地點(diǎn)來(lái)界定基本醫(yī)療。

綜上所述，單純以某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定基本醫(yī)療的往往會(huì)顧此失彼，仍需要多視角、多層面綜合考慮。筆者比較贊同從病種、診療項(xiàng)目入手，結(jié)合診療發(fā)生費(fèi)用的高低和醫(yī)?；I資能力和水平進(jìn)行測(cè)算，即根據(jù)人們的就診頻率、疾病發(fā)生的普遍性、廣泛性和保障能力來(lái)優(yōu)先確定哪些屬于基本保障范圍，但需要把各標(biāo)準(zhǔn)以及各標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系盡可能客觀化、明確化，以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療的高效率、客觀必需性、基本性、公益性和公平性。

6 基本醫(yī)療服務(wù)的界定方法

界定基本醫(yī)療服務(wù)往往需要幾種方法綜合使用，這樣結(jié)果才比較合理。目前流行的界定方法有：

6.1 成本效果法

成本是將基本醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃的成本進(jìn)行加總；效果是計(jì)算減少的失能調(diào)整生命年(DALY)，即考慮到服務(wù)效率、年齡、失能嚴(yán)重程度、貼現(xiàn)率等因素，對(duì)每獲得的一個(gè)生命年用不同權(quán)重系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。用每減少一個(gè)DALY所需要的成本來(lái)評(píng)價(jià)不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃的效果 。

6.2 排除法或準(zhǔn)入法

通過(guò)界定特需服務(wù)或非基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容而達(dá)到劃分基本衛(wèi)生服務(wù)的目的，由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)定。

6.3 定量分析法

把主要的4項(xiàng)原則作為指標(biāo)：①接受醫(yī)療服務(wù)的客觀需要性；②要求服務(wù)的迫切性；③服務(wù)的有效性；④平均費(fèi)用。每個(gè)指標(biāo)被賦于高、中、低3個(gè)等級(jí)。把4個(gè)指標(biāo)按3個(gè)等級(jí)的各種組合逐一研究，按基本需要的順序排列。根據(jù)籌資和現(xiàn)有的支付能力，確定一個(gè)“臨界點(diǎn)”，在此以后的都不屬于基本衛(wèi)生服務(wù) 。

6.4 美國(guó)“俄勒岡計(jì)劃”(Oregon Plan)

用公開對(duì)話的方式，從醫(yī)務(wù)人員獲得“已經(jīng)做了什么，能干多好，以及如果不提供治療會(huì)發(fā)生什么”的信息；從公眾獲得兩方面的信息：醫(yī)療覆蓋將滿足的價(jià)值如何，以及某種健康狀態(tài)對(duì)健康總的影響是什么。通過(guò)民意測(cè)驗(yàn)讓公民排列其期望的各項(xiàng)醫(yī)療保健服務(wù)的次序，獨(dú)立委員會(huì)再根據(jù)投入情況做出正確選擇。

6.5 定性研究方法

一是通過(guò)直接觀察或與知情人深入訪談，收集基本信息，并結(jié)合二手資料，進(jìn)行快速評(píng)價(jià)來(lái)確定需要優(yōu)先提供的服務(wù)。二是采用在焦點(diǎn)組訪談的基礎(chǔ)上再進(jìn)行專家咨詢的方法，主要是界定某一地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)。

6.6 有待進(jìn)一步研究的問(wèn)題

（1）在成本效果法中，成本加總包括哪些方面、哪些指標(biāo)等需要進(jìn)一步明確；用何種手段來(lái)評(píng)估基本醫(yī)療服務(wù)的效果；上述指標(biāo)是否合理，是否已經(jīng)足夠等。（2）排除法簡(jiǎn)便易行，可操作性強(qiáng)。但對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容始終不能讓公眾非常明確，容易導(dǎo)致基本醫(yī)療的界定過(guò)寬或過(guò)窄。一是被動(dòng)納入新診療項(xiàng)目，由于醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，新診療項(xiàng)目不斷涌現(xiàn)，甚至部分項(xiàng)目的療效并不確切或者是技術(shù)不成熟，原有的排除法并沒(méi)有涵蓋這部分項(xiàng)目，只能被動(dòng)納入基本醫(yī)療范圍內(nèi)，導(dǎo)致基本醫(yī)療的范圍過(guò)寬、項(xiàng)目濫用；二是過(guò)度排斥高新技術(shù)，由于高新技術(shù)項(xiàng)目通常價(jià)格比較昂貴，制定政策時(shí)沒(méi)有引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理念對(duì)此進(jìn)行科學(xué)的論證，一看價(jià)格高了就定為非基本醫(yī)療，而一概不予納入基本醫(yī)療范圍之內(nèi)，從而加重了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)[12]。（3）美國(guó)“俄勒岡計(jì)劃” 從理論上講比較科學(xué)，但實(shí)際操作起來(lái)比較困難。（4）除以上方法外，界定基本醫(yī)療還需要哪些方法，所有這些方法該如何綜合使用，也需要進(jìn)一步探討。

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