宋玉磊 林 征 林 琳*

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科（210029）

大便失禁（FI）是指反復(fù)發(fā)生的不能控制的糞質(zhì)排出，癥狀持續(xù)至少3個(gè)月[1]，包括被動(dòng)型FI（患者無意識的糞便外漏）、急迫型FI（患者有意識但主觀無法控制）和漏糞（緊隨1次正常排便之后的糞便漏出）[2]。正常排便節(jié)制機(jī)制涉及腸動(dòng)力、肛門直腸感覺、糞便體積和稠度、肛門括約肌、盆底肌與神經(jīng)功能等，任何一種或多種機(jī)制受損即可致FI[3]，可造成巨大的身心痛苦和生活不便，甚至可致人格改變[4]。因多數(shù)患者羞于就診，因此本病在臨床上易被忽視。隨著近年對FI病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的不斷深入，本病的臨床診治亦出現(xiàn)了新的進(jìn)展。本文即從臨床角度出發(fā)，參考美國胃腸病學(xué)院（ACG）FI診治指南和英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（NICE）FI指南，就本病的診治進(jìn)展作一概述。

一、流行病學(xué)

文獻(xiàn)[5～7]報(bào)道的FI患病率差異較大，為0.4%～20.7%，主要與診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群不同有關(guān)。美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查研究[6]示，F(xiàn)I的人群患病率為8.3%；Ho等[7]調(diào)查了435例婦科和肛腸科門診患者，結(jié)果示FI的患病率為20.7%。法國的一項(xiàng)前瞻性研究[8]結(jié)果示，2602名社會公共機(jī)構(gòu)居民的FI患病率為54%。國內(nèi)葛靜等[9]采用分層多階段系統(tǒng)抽樣法對北京市6個(gè)區(qū)（縣）的3058名20歲以上成年女性行問卷調(diào)查，結(jié)果示FI的患病率為1.28%。

與普通社區(qū)人群相比，老年人的FI發(fā)病率較高，約為50%，可能與此類人群肛直腸動(dòng)力、感覺功能和認(rèn)知能力下降有關(guān)[3]。多數(shù)臨床研究結(jié)果示女性的FI患病率高于男性，但流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果示本病不存在性別差異[6]，可能與不同年齡段、不同性別患者的就診意愿不同有關(guān)[10]。FI的實(shí)際發(fā)生率常因患者羞于求醫(yī)而被低估，美國一項(xiàng)前瞻性調(diào)查[11]發(fā)現(xiàn)，46%的住院患者存在FI癥狀，但僅3%的患者愿意就診。

二、診斷

1.病史：詳細(xì)詢問病史可有助于明確FI的病因和病理機(jī)制，行針對性檢查和治療[1]。在病史評估中，應(yīng)首先了解有無FI的危險(xiǎn)因素，包括年老體弱者、解稀便或任何原因所致的腹瀉患者、近期產(chǎn)婦（尤其是三度或四度產(chǎn)傷者）、神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓疾病或損傷者、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或?qū)W習(xí)障礙者、尿失禁、盆腔臟器或直腸脫垂、肛周痛痛或瘙癢者、結(jié)腸切除術(shù)、肛門手術(shù)或盆腔放療者[12]。對高危人群要仔細(xì)詢問FI的癥狀、嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)因素，包括FI的類型、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、糞便性狀、襯墊或止瀉藥的使用情況、大便失禁前便意程度、生育史、手術(shù)史、外傷史、神經(jīng)系統(tǒng)病變、是否合并尿失禁等。評估患者的應(yīng)對能力、心理狀況和生活質(zhì)量。

FI評分系統(tǒng)可客觀、量化地評估患者的癥狀、嚴(yán)重程度和治療效果，目前最常采用克利夫蘭診所大便失禁評分系統(tǒng)（CCF-FI）[2]。該評分系統(tǒng)包括6個(gè)條目（固體失禁、液體失禁、氣體失禁、生活方式改變、是否要用襯墊或止瀉藥、是否有推遲排便的能力），前4個(gè)條目分為5個(gè)等級：0分，從來沒有；1分，偶爾發(fā)生；2分，有時(shí)發(fā)生；3分，每周發(fā)生；4分，每天發(fā)生。后2個(gè)條目分為2個(gè)等級：0分，否；2分，是。總分為0～24分，得分越高提示病情越嚴(yán)重。

2.體格檢查：包括會陰部檢查和肛門直腸指診。前者檢查會陰部有無瘺管、皮炎、瘢痕、皮膚抓痕、痔、肛裂等，上述情況常提示括約肌功能異常[2]。此外，可指導(dǎo)患者做排便動(dòng)作，檢查有無會陰過度下降，即會陰外凸超過3 cm[13]或直腸脫垂。輕按肛周檢查肛門瞬目反射，該反射持續(xù)缺失可提示神經(jīng)損傷[1]。肛門直腸指診可在患者做縮肛和排便動(dòng)作時(shí)進(jìn)行，了解有無糞便潴留和括約肌松弛或不協(xié)調(diào)性收縮[14]。肛門直腸指診發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓和縮榨壓下降的陽性預(yù)測值分別為66.7%和80.6%[15]。但肛門直腸指診的準(zhǔn)確性與檢查者手指大小、技術(shù)、患者的配合程度等有關(guān)[2]，因此僅能提供粗略評價(jià)。

3.輔助檢查

結(jié)腸鏡檢查：腹瀉或近期有排便習(xí)慣改變者，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，用以排除器質(zhì)性疾病，必要時(shí)取活檢行組織病理學(xué)檢查。

肛門直腸測壓：對評估肛門直腸的生理反射、感覺功能、節(jié)制功能、內(nèi)外括約肌功能等有重要價(jià)值，是檢測肛門直腸動(dòng)力和感覺功能的首選方法[16]，包括水灌注肛門直腸測壓和高分辨肛門直腸三維測壓，主要檢測指標(biāo)包括：①肛管靜息壓，可反映肛門內(nèi)括約肌功能[17]，是靜息狀態(tài)下肛門自制的主要因素，尤其是對氣體和液體的自制，F(xiàn)I時(shí)常伴肛管靜息壓下降；②肛管最大縮榨壓和肛管自主收縮持續(xù)時(shí)間，可反映肛門外括約肌功能和括約肌抗疲勞能力[16]；FI時(shí)可伴最大縮榨壓下降，收縮持續(xù)時(shí)間縮短；③括約肌應(yīng)激反應(yīng)：可反映盆底肌應(yīng)激時(shí)的自制能力。當(dāng)腹壓突然增高時(shí)，盆底肌和肛門外括約肌可反射性收縮，致肛管內(nèi)壓力升高超過直腸壓，以保持其節(jié)制功能[2]；FI患者多存在該反射的延遲或損傷；④直腸感覺功能：包括初始排便感覺閾值、排便窘迫閾值和最大耐受容量，主要反映患者對直腸擴(kuò)張的感覺。當(dāng)糞便嵌塞或充溢時(shí)，直腸感覺閾值明顯升高；⑤直腸肛門抑制反射：直腸擴(kuò)張時(shí)，肛管內(nèi)括約肌可反射性松弛，致肛管靜息壓下降。若直腸遠(yuǎn)端手術(shù)后該反射消失，常預(yù)示發(fā)生FI的可能性較大；⑥直腸順應(yīng)性：FI患者直腸順應(yīng)性明顯下降，可能與直腸缺血致固有肌萎縮、纖維化有關(guān)[18]。目前其操作方法和結(jié)果分析尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

肛管影像學(xué)檢查：包括肛管內(nèi)鏡超聲（EUS）和盆底磁共振成像（MRI）[2]，均可用于檢查有無肛門括約肌變薄或結(jié)構(gòu)缺損。MRI可實(shí)時(shí)顯示括約肌解剖結(jié)構(gòu)和盆底運(yùn)動(dòng)情況，且無放射性損傷[19]。EUS判斷肛門括約肌功能的作用較好，且價(jià)格低于MRI，臨床應(yīng)用廣泛，是檢查FI患者肛門括約肌功能的首選方法[1]。

排糞造影：可通過放射學(xué)造影技術(shù)觀察排便時(shí)肛門、直腸的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和盆底運(yùn)動(dòng)情況，通過肛門直腸角的改變，推測恥骨直腸肌的狀態(tài)和損傷程度。但臨床應(yīng)用價(jià)值有限，主要用于診斷隱匿性直腸脫垂和其他盆底畸形[17]。

神經(jīng)電生理檢查：包括陰部神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期測定、同心針肌電圖和體表肌電圖[1]。通過記錄肛門括約肌和盆底橫紋肌的電活動(dòng)，了解盆底肌肉和神經(jīng)的損傷情況，預(yù)測括約肌修補(bǔ)術(shù)的預(yù)后[2]。因方法學(xué)受限，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚存在爭議。

三、治療

FI的治療目的是恢復(fù)排便節(jié)制，提高患者的生活質(zhì)量。以對癥治療為主，同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病[1]。

1.支持治療

去除病因[20]：根據(jù)臨床評估、體格檢查和輔助檢查，尋找FI的病因，如糞便嵌塞、飲食因素、炎癥性腸病、癡呆、神經(jīng)病變等，行病因?qū)W治療。

調(diào)整生活方式：恢復(fù)正常的排便習(xí)慣是FI治療的關(guān)鍵[1]，指導(dǎo)患者定時(shí)、規(guī)律排便，及時(shí)排空腸道[12]，強(qiáng)調(diào)及時(shí)如廁的重要性，提供便利的如廁條件。指導(dǎo)患者記錄飲食和排便情況，尋找與疾病有關(guān)的飲食因素[20]；避免可誘發(fā)腹瀉或FI的食物；增加膳食纖維的攝入，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的膳食纖維攝入量為25～30 g/d；腹瀉患者在增加膳食纖維攝入的同時(shí)需限制飲水[21]。對乳糖或果糖不耐受者，應(yīng)減少相關(guān)食物的攝入[2]?？Х纫蚩稍黾咏Y(jié)腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)胃結(jié)腸反射、增加小腸液分泌，減少咖啡因攝入（尤其是飯后）可減輕餐后排便急迫感和腹瀉[12]。

皮膚護(hù)理：長期臥床的FI患者多有會陰部、骶尾部、肛周皮膚炎癥，因此需作好皮膚護(hù)理[2]。指導(dǎo)患者及其家屬及時(shí)處理糞便并清潔皮膚，予氧化鋅軟膏或凡士林等局部涂抹。肛周皮膚感染時(shí)，可局部使用抗生素。此外，可使用一次性尿墊、肛門控制塞、衛(wèi)生棉條和自制引流袋等。

心理指導(dǎo)：FI患者多存在心理障礙，致社會適應(yīng)能力下降[4]。應(yīng)予患者心理支持治療，強(qiáng)調(diào)FI的可治愈性，鼓勵(lì)患者主動(dòng)交流，回歸社會。

2.藥物治療

止瀉藥：用于伴腹瀉的FI患者[22]，常用止瀉藥包括：①阿片受體激動(dòng)劑：可結(jié)合腸壁阿片受體，阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，延長腸內(nèi)容物停留時(shí)間，緩解腹瀉。常用藥物包括洛哌丁胺、地芬諾酯和磷酸可待因[3]。NICE指南推薦首選洛哌丁胺，劑量為0.5～16 mg/d，從小劑量開始逐漸加量至療效滿意；②吸附劑，如蒙脫石散劑，可吸附腸內(nèi)液體。

增加肛管靜息壓的藥物：可治療被動(dòng)型FI，此型主要由肛管靜息壓下降所致。去氧腎上腺素凝膠（α1腎上腺素受體激動(dòng)劑）可治療被動(dòng)型FI[22]。L型甲氧胺凝膠、γ-酪氨酸轉(zhuǎn)氨酶抑制劑、丙戊酸鈉，均可增加肛管靜息壓，對被動(dòng)型FI可能有效，但目前尚無相關(guān)臨床試驗(yàn)證據(jù)。此外，絕經(jīng)后女性FI患者對激素替代療法亦可能有效。一項(xiàng)前瞻性開放性研究[23]發(fā)現(xiàn)，20例絕經(jīng)后女性FI患者經(jīng)激素替代治療6個(gè)月后，25%的患者癥狀消失，伴肛管靜息壓和自主排便壓升高。

導(dǎo)瀉藥：用于治療伴便秘或糞便嵌塞的FI患者，主要包括容積性緩瀉劑、糞便軟化劑、滲透性緩瀉劑、刺激性瀉藥。其中緩瀉劑治療充溢型FI較常見[24]。 Ryan等[25]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I患者經(jīng)山梨醇15 mL/d持續(xù)治療15 d，衣物污染和護(hù)理時(shí)間均明顯減少。

此外，三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林20 mg/d亦可用于治療FI，對伴腸易激綜合征（IBS）的女性FI患者療效更佳[3]。對先天性膽鹽吸收不良致腹瀉和FI的患者，可采用離子交換樹脂類藥物，如考來烯胺或考來替泊[2]。

3.生物反饋治療：ACG指南[2]指出，對支持治療和藥物治療無效的FI患者，尤其是括約肌松弛和（或）直腸感覺受損者，首選生物反饋治療，其目的是增強(qiáng)肛門括約肌收縮力、提高直腸感覺閾值、糾正排便時(shí)肛門括約肌和盆底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。目前主要有3種訓(xùn)練方法，即力量訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練。根據(jù)患者的病理生理學(xué)機(jī)制，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。研究[22]證實(shí)，生物反饋治療可緩解FI患者的臨床癥狀、增強(qiáng)肛門括約肌收縮力、提高直腸感覺閾值，有效率為50%～80%。但多數(shù)研究為非隨機(jī)對照試驗(yàn)，且不同研究者采用的療法、療程和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，因此目前尚缺乏生物反饋治療與其他療法的療效比較。Heymen等[26]對108例FI患者行隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果示生物反饋治療聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練的療效明顯優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練（76%對41%），且療效可至少維持1年。但Norton等[27]的隨機(jī)對照試驗(yàn)示，生物反饋治療的療效并不優(yōu)于藥物和括約肌功能鍛煉。因此本療法的具體療效和臨床應(yīng)用價(jià)值，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

4.外科手術(shù)：ACG指南建議對內(nèi)科治療無效或有明確適應(yīng)證的患者，可行外科手術(shù)治療。常用手術(shù)方式包括括約肌成形術(shù)、肛門后方修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)力性股薄肌移位術(shù)、人工肛門括約肌、骶神經(jīng)刺激和結(jié)腸造口術(shù)。括約肌成形術(shù)是傳統(tǒng)FI手術(shù)方式，適用于外括約肌損傷者，近期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效欠佳[3]。肛門后方修補(bǔ)術(shù)僅適用于括約肌無力但無缺損的患者，且其療效隨時(shí)間的延長而下降。動(dòng)力性股薄肌移位術(shù)和人工肛門括約肌的原理相似，均可形成新的括約肌[2]，植入成功者療效較好，但復(fù)發(fā)率較高、風(fēng)險(xiǎn)較大，不適宜推廣。骶神經(jīng)刺激是新近出現(xiàn)的方法，具有安全有效、侵入性小等優(yōu)點(diǎn)，適用于重癥FI患者，特別是解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜和存在生理性缺陷的患者，其遠(yuǎn)期療效不確定[2]。以上方法均無效或無法應(yīng)用時(shí)，可選擇結(jié)腸造口術(shù)，該方法安全，適用于脊髓損傷或限制臥床者。FI突出的心理問題使多數(shù)患者不愿接受手術(shù)治療。目前的手術(shù)方式雖然多樣，但各有利弊，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。

四、小結(jié)

FI是由多種因素共同作用所致的以排便紊亂為主要表現(xiàn)的功能性腸病，臨床治療的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)可干預(yù)的病因，行病因?qū)W治療。對癥狀較輕者，支持治療和藥物治療可緩解癥狀，達(dá)到節(jié)制排便的目的；對支持治療和藥物治療無效者，首選生物反饋治療；病情較重、內(nèi)科治療無效者可考慮外科手術(shù)治療?？傊R床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)病因和病理生理學(xué)特點(diǎn)，謹(jǐn)慎選擇治療方法，對恢復(fù)FI患者的排便節(jié)制、提高生活質(zhì)量有重要價(jià)值。

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