梁小霞 譚海清 韋平歐

(廣西貴港市人民醫(yī)院手術(shù)室，貴港市 537100)

背闊肌皮瓣肌力大，血管神經(jīng)蒂粗大恒定，易于顯露和保護，切口隱蔽，在臨床上為屈肘功能重建中首選的肌肉動力來源［1］。對于上肢皮膚及肌肉缺損的修復(fù)，背闊肌皮瓣具備了良好的條件。我院于2005年1月至2011年12月采用顯微外科技術(shù)，施行背闊肌皮瓣移植方法，在修復(fù)上肢皮膚肌肉缺損的同時重建屈肘屈指功能11例，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共11例，男7例，女4例。年齡17～48歲，平均32歲。受傷原因:壓砸或絞軋致上臂離斷再植術(shù)后5例，上肢中斷碾壓離斷并前臂壓軋離斷傷再植術(shù)后1例，外傷后上臂皮膚、肌肉缺損5例，受傷面積為6 cm×15 cm～12 cm×40 cm，均伴有肱骨或鋼板外露。11例均合并嚴重肱二頭肌肌腹缺損，肘部不同程度皮膚瘢痕攣縮，屈肘、屈指功能完全喪失，肱二頭肌、屈拇肌、屈指肌肌力0級。切取肌皮瓣的面積為6 cm×35 cm～12 cm× 42 cm。手術(shù)時間為受傷后1周至8個月。術(shù)中給予有效的護理措施，保證手術(shù)順利完成。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，側(cè)臥位，根據(jù)手術(shù)進程更換體位。對創(chuàng)面進行徹底的清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，切取背闊肌皮瓣;將保留神經(jīng)血管蒂及腱性止點的背闊肌深面向內(nèi)卷縫合，將肌皮瓣通過腋窩皮下隧道移位至上臂切口，用4-0號prolene將背闊肌編織縫合固定;取一段切下的指淺屈肌腱于肘部建一滑車;關(guān)閉所有切口。術(shù)后用石膏托固定肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂半屈指位。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 患者準備 患者由于傷殘，擔心手術(shù)后達不到預(yù)期效果，心理負擔重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。術(shù)前一天巡回護士對患者術(shù)前訪視，評估其心理狀態(tài)，做好充分的解釋工作，耐心講解手術(shù)的必要性，使患者了解手術(shù)方案、優(yōu)點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)及成功病例，以減少患者的心理壓力，樹立信心，為手術(shù)成功創(chuàng)造最佳的心理條件。對有吸煙嗜好者，術(shù)前告訴患者要戒煙，檢查供、受區(qū)皮膚有無炎癥、皮癬和瘢痕等。

2.1.2 手術(shù)間準備 手術(shù)間設(shè)備齊全，保持備用狀態(tài)，嚴格消毒，限制室內(nèi)人員，減少不必要的人員流動，避免空氣污染。保持室溫22℃～24℃、濕度40%～60%，空氣符合手術(shù)室要求。

2.1.3 物品準備 常規(guī)準備清創(chuàng)物品，低分子右旋糖酐，1∶25肝素溶液，罌粟堿，1-0至9-0號prolene縫線，血管顯微器械、手術(shù)顯微鏡、電刀、雙極電凝、石膏繃帶、熱鹽水、鼓風式升溫裝置。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 ①入室后建立靜脈通路，準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助麻醉師進行全身麻醉。②麻醉后留置導(dǎo)尿管，按手術(shù)需要正確安置患者于側(cè)臥位，盡量減少受壓，使患者舒適。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進程，及時變換手術(shù)體位，分離背闊肌皮瓣時，調(diào)節(jié)手術(shù)床，將患者身體向前傾斜60度，進行皮瓣重建時，身體向后傾斜130度以方便醫(yī)生手術(shù)操作，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，同時注意觀察病情變化。③及時準備手術(shù)臺上所需溫鹽水、肝素鹽水;補充液體以改善微循環(huán)、擴充血容量、降低血液黏滯性，起到抗凝及減少血栓形成的作用。④給患者做好保暖措施。術(shù)前在手術(shù)臺上鋪變溫毯，設(shè)定溫度40℃，在身體下半身覆蓋充氣式保溫毯，設(shè)定溫度40℃。術(shù)中輸入液體根據(jù)手術(shù)情況調(diào)節(jié)輸液溫度。

2.2.2 器械護士配合 ①協(xié)助醫(yī)生對受區(qū)創(chuàng)面處理。②協(xié)助消毒鋪無菌巾，術(shù)野周圍無菌巾用粘貼手術(shù)巾封閉，避免術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)體位而污染手術(shù)野。③協(xié)助醫(yī)生切取皮瓣，取上臂內(nèi)側(cè)至前臂前側(cè)的“S”行切口，順皮瓣設(shè)計線切開皮膚、淺筋膜，顯露背闊肌，然后遞小拉鉤暴露動脈、靜脈，及時遞神經(jīng)剝離子、吊帶、各種型號結(jié)扎絲線及縫扎針，將保留神經(jīng)血管蒂及腱性止點的背闊肌深面向內(nèi)卷縫合。將肌皮瓣通過腋窩皮下隧道移位至上臂切口，在屈肘135度位拉緊背闊肌，調(diào)好肌張力，用4-0號prolene將背闊肌縫合固定，以維持各手指功能。④術(shù)中注意皮瓣血運，與鄰近正常皮膚對照，根據(jù)皮膚的溫度、顏色、皮紋、指壓反應(yīng)、張力的變化判斷血液循環(huán)是否良好，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，協(xié)助進行處理。⑤術(shù)后協(xié)助用石膏托固定肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂半屈指位。

3 討論

此手術(shù)的時間長，病人要經(jīng)歷多次的體位變換，術(shù)中鋪無菌巾使用粘貼手術(shù)巾封閉，起到預(yù)防無菌巾移位、脫落，達到保持術(shù)中無菌、防止污染的目的。另外在術(shù)中巡回護士要注意病人皮膚、眼部、臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)的保護，以免壓瘡形成和周圍神經(jīng)受損。體位改變時，要注意觀察病情變化。改變手術(shù)體位可使患者重新分布體內(nèi)靜脈系血液，使回心血量減少，會出現(xiàn)一過性低血壓。

術(shù)中低體溫對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)是一個不可忽視的影響因素，能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生、恢復(fù)期延長［2］;患者低體溫可以直接損害免疫功能和減少皮膚血流，從而減少流經(jīng)皮膚組織的氧量而降低機體對創(chuàng)口感染的抵抗力;低體溫可引起血管痙攣，嚴重持久的血管痙攣，直接威脅到皮瓣的成活，應(yīng)避免各種引起血管痙攣的因素，如血容量不足、局部刺激、過多擾動、室溫過低等而影響肌皮瓣血運［3］。本組綜合應(yīng)用電子加溫毯和充氣式升溫毯，能有效地為體表皮膚提供熱量，輸液加溫器可預(yù)防大量輸液輸血引起的低體溫。本組無低體溫、恢復(fù)期延長及血管痙攣等出現(xiàn)。

對有吸煙嗜好者，術(shù)前告訴患者要戒煙。因香煙中的尼古丁會刺激血管收縮，影響皮瓣血運，又是血小板的吸附劑，易造成血管栓塞與痙攣而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。

帶血管神經(jīng)蒂背闊肌肌皮瓣重建屈肘屈指功能手術(shù)時間長、創(chuàng)面大、切口多、手術(shù)復(fù)雜，術(shù)前做好患者準備及物品準備，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)中巡回護士加強病情觀察，注意手術(shù)進程，及時補充物品;器械護士術(shù)前必須熟悉其解剖部位及手術(shù)步驟，備齊術(shù)中所需用物，術(shù)中做到快捷有序，準確無誤地傳遞，盡量縮短手術(shù)時間，有效地保證手術(shù)順利完成。

［1］ 韋加寧.背闊肌移位重建屈肘功能術(shù)(二)［J］.實用手外科雜志，1999，13(2):101－103.

［2］ 梁 俠，于 紅，張 瑤，等.7例臂叢神經(jīng)損傷后背闊肌皮瓣移位重建屈肘功能術(shù)的護理體會［J］.當代護士，2009，(2)·專科版:24－25.

［3］ 章虹霞.帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移行乳腺癌保乳手術(shù)配合［J］.中華護理雜志，2005，3(40):231－232.

［4］ 李華連，阮柳紅.健康教育對肺癌術(shù)后患者康復(fù)的影響［J］.醫(yī)藥與保健，2009，17(12):26－28.