張 芳 何 濤 羅園柳 阮 紅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電診斷科，南寧市 530021)

心電圖是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能，是極其重要的基本課程、橋梁課程。由于心電生理知識的理論性過強(qiáng)，并且非常抽象，以及要求形象思維和邏輯性思維太強(qiáng)，以致學(xué)生往往難以理解，望而生畏。在診斷學(xué)教學(xué)中，心電診斷的講授向來都是一個(gè)難點(diǎn)問題?，F(xiàn)根據(jù)近年來心電圖的帶教體會，對其臨床教學(xué)進(jìn)行分析，以改善教學(xué)效果，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

1 注重心電學(xué)基礎(chǔ)知識的教學(xué)

心電基礎(chǔ)理論內(nèi)容復(fù)雜，與生理學(xué)、生化學(xué)以及物理學(xué)等多項(xiàng)學(xué)科相關(guān)聯(lián)，內(nèi)容繁多、瑣碎、抽象復(fù)雜。很多學(xué)生反映，心電圖課程枯燥乏味，甚難理解。其原因就在于沒有切實(shí)掌握好、掌握牢基本知識?；A(chǔ)知識沒掌握好，那么往后的內(nèi)容就很難理解。例如我們必須講清楚心電向量的產(chǎn)生、心電圖波形產(chǎn)生的原因，波形的方向與向量和電極究竟存在怎樣的關(guān)系，導(dǎo)聯(lián)軸、導(dǎo)聯(lián)體系是如何產(chǎn)生的，他們反映了哪些內(nèi)容，我們?nèi)绾卫眠@些導(dǎo)聯(lián)來分析判斷心電變化等等。只有這樣，學(xué)生們才可能理解為什么竇性心律的P波在某些導(dǎo)聯(lián)應(yīng)為直立，某些導(dǎo)聯(lián)應(yīng)為倒置，某些導(dǎo)聯(lián)應(yīng)為雙向;學(xué)生們才可以理解不同的心電活動變化是如何產(chǎn)生其相應(yīng)的心電波形改變。只有從基礎(chǔ)的電生理知識等方面進(jìn)行教學(xué)疏引，才能做到舉一反三，而不是死記硬背圖譜。如果學(xué)生沒有真正掌握和運(yùn)用基礎(chǔ)知識，只能生搬硬套，一旦離開了圖譜就手足無措。

在教學(xué)中我們往往忽略了基礎(chǔ)知識的嚴(yán)格培訓(xùn)，使得學(xué)生基礎(chǔ)不牢，無法學(xué)好心電圖，因此我們應(yīng)在這方面多下功夫，多用些時(shí)間，更為細(xì)致地講解好這些內(nèi)容。

2 注重心電學(xué)發(fā)生機(jī)制的理解

學(xué)習(xí)心電圖，離不開學(xué)習(xí)心電發(fā)生機(jī)理。任何心電活動變化，必然有其各自的電生理機(jī)能機(jī)制，只有掌握了各心電生理變化的發(fā)生機(jī)制、發(fā)生規(guī)律，才能正確地分析、診斷心電圖。例如必須學(xué)好折返機(jī)制，才能理解房室折返、房室結(jié)折返、心房顫動、心房撲動、房性、交界性、室性反復(fù)搏動等的心電圖表現(xiàn)。過去我們在教學(xué)中，往往會照本宣科地一一敘述各種異常心電圖的心電圖表現(xiàn)，卻沒有更深一步地挖掘、揭示心電圖異常的背后所隱藏的發(fā)生機(jī)制。學(xué)生們沒有弄清楚心電生理的發(fā)生機(jī)制，自然就無法正確理解相應(yīng)的心電圖變化。因此在教學(xué)時(shí)，不能只給學(xué)生灌輸結(jié)果，應(yīng)將心電圖變化的來龍去脈進(jìn)行清晰的剖析、解釋和分析，使同學(xué)們真正從機(jī)制上掌握各種心電圖改變的規(guī)律和表現(xiàn)。

3 合理安排好授課內(nèi)容，循序漸進(jìn)

教學(xué)過程中我們必須注意內(nèi)容之間的相互銜接，透徹講述本次內(nèi)容，實(shí)際上是為了給下一次內(nèi)容作好鋪墊。例如我們在講述急性心肌梗死之前，就必須要做好準(zhǔn)備功課，認(rèn)認(rèn)真真地把心肌缺血的心電生理發(fā)生機(jī)制、心電圖表現(xiàn)講解清楚之后，才開始講述急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn);在講述心律失常的心電圖表現(xiàn)之前，就必須先學(xué)習(xí)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)、傳導(dǎo)活動以及心肌組織的心電生理特性等相關(guān)內(nèi)容。如果沒有這些必要的準(zhǔn)備階段和過渡階段，教師難以將難點(diǎn)和重點(diǎn)內(nèi)容解釋清楚，學(xué)生也難以理解和接受。因此在教學(xué)工作中，我們必須注意到，只有循序漸進(jìn)、科學(xué)的引導(dǎo)和將相關(guān)知識有機(jī)的貫通起來，才有利于學(xué)生掌握好心電圖知識。

4 多媒體技術(shù)的應(yīng)用

傳統(tǒng)教學(xué)往往依靠板書、掛圖、書中的插圖來表現(xiàn)圖片和影像內(nèi)容，既死板又不能生動、形象地表現(xiàn)各種圖形信息，而心電圖本身就是反映心電活動的動態(tài)過程，如何將靜態(tài)的圖形轉(zhuǎn)換成為動態(tài)的影像，就必須使用多媒體技術(shù)。多媒體教學(xué)能集圖像、聲音、圖表、動畫于一體，具有直觀性、靈活性，使抽象的理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^的、具體的影像［1］。例如使用多媒體教學(xué)動態(tài)演示竇性激動沿心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)并使心房、心室除極的過程;心電圖各個(gè)波段形成的過程;房性早搏、交界性早搏、室性早搏、室性心動過速發(fā)生的過程，等等。由于多媒體教學(xué)使抽象、難懂的理論變得易于理解，且印象深刻，大大地提高了學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性，從而提高了教學(xué)效率，改善了教學(xué)效果。

5 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)興趣

學(xué)習(xí)和分析心電圖的過程本身就是觀察、分析、推理的過程，他需要的不僅是冷靜、細(xì)致和耐心，還需要敏銳的觀察能力、很強(qiáng)的形象思維能力和邏輯判斷能力。學(xué)生們求知欲望很強(qiáng)，思維活躍，勤于思考，我們應(yīng)根據(jù)青年人具備的這些特點(diǎn)，不斷地給予啟發(fā)，促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、主動思考。例如我們可在學(xué)習(xí)中適時(shí)提問:為什么房性早搏代償間歇多不完全?而室性早搏代償間歇多完全?為什么兒童心室的電壓比成人的還要高?你如何發(fā)現(xiàn)你作的心電圖是左右手反接的?怎么和鏡像右位心鑒別?為什么你認(rèn)為這是室性早搏而不是房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)?為什么你認(rèn)為這是房性早搏未下傳而不是二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯?等等。通過這些互動學(xué)習(xí)，使學(xué)生們對心電圖產(chǎn)生濃厚的興趣。而這些在教科書上都不曾出現(xiàn)的問題，往往更能激發(fā)學(xué)生們拓寬思路，努力思考，主動積極探索。通過主動的學(xué)習(xí)，學(xué)生們對所學(xué)的知識理解就更加透徹，記憶也更加深刻，學(xué)習(xí)興趣也就更加濃厚。又如在每次授課結(jié)束時(shí)，都給學(xué)生留下一個(gè)有趣的思考題，以培養(yǎng)同學(xué)們課外思考和課外討論的良好習(xí)慣。相反，如果我們一味地強(qiáng)行灌輸書本上的理論，而忽略了發(fā)揮學(xué)生們學(xué)習(xí)的主觀能動性，那么學(xué)生只能一味地被動接受知識，缺乏深入的思考、深刻的理解和反復(fù)的運(yùn)用，知識就永遠(yuǎn)只能是書本上的文字，永遠(yuǎn)都不能轉(zhuǎn)化為為我所用的利器，這樣的知識很快就會被人遺忘。

6 強(qiáng)調(diào)反復(fù)實(shí)踐，大量閱圖

醫(yī)學(xué)生必須學(xué)好心電圖知識理論，其目的就是為了能在以后的醫(yī)療實(shí)踐中更好地完成臨床診療工作。要把理論知識靈活地運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并且要在有限的心電圖學(xué)習(xí)課程當(dāng)中要求學(xué)生掌握大量的臨床常見心電圖表現(xiàn)以及臨床意義，就只能依靠反復(fù)的、大量地閱圖［2］。我們將臨床工作中所遇到的各種典型或復(fù)雜的圖例采集下來，并進(jìn)行整理、制作成圖片，附上患者的簡要臨床資料，給同學(xué)們閱圖時(shí)先由學(xué)生作出心電圖診斷，并列出診斷依據(jù)，然后由老師提問，并作點(diǎn)評。例如，將一份腦梗死患者的心房顫動心電圖給學(xué)生進(jìn)行診斷，作出診斷后提問:心房顫動多見于哪些疾病?他對人體會產(chǎn)生哪些危害?又如將一份急性心肌梗死的心電圖給學(xué)生作診斷，診斷后提問心肌梗死共分為幾期?各期心電圖有哪些特點(diǎn)?診斷時(shí)應(yīng)注意和哪些疾病進(jìn)行鑒別?通過大量的閱圖，培養(yǎng)了學(xué)生自主思考、判斷的能力，調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性，結(jié)合臨床實(shí)際，將知識融會貫通，從而避免了死讀書、讀死書的脫離實(shí)踐的學(xué)習(xí)方法。

7 不斷提高帶教老師的綜合素質(zhì)

學(xué)生對心電圖知識掌握、運(yùn)用的程度以及是否對心電圖學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣，完全取決于帶教老師的帶教水平和技巧。帶教老師不僅要精通本專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容，還要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)、深厚的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，并且還要善于用文字和語言作出生動、詳盡、精準(zhǔn)的表達(dá)，還需要不斷更新教學(xué)理念，進(jìn)一步提高與學(xué)生溝通的能力，激發(fā)學(xué)生的自我主觀能動性，啟發(fā)學(xué)生的想象力和創(chuàng)造力［3］。教師還應(yīng)加強(qiáng)多方面知識的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)文化底蘊(yùn)，提高自身綜合素質(zhì)，多學(xué)習(xí)他人的優(yōu)秀教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，不斷開拓視野，多嘗試靈活多樣的教學(xué)方法，包括開展多媒體教學(xué)以及多種形式的病例討論和圖例分析，不斷探索新的教學(xué)方法，在探索中不斷提高與完善教學(xué)水平。

［1］李 芳.形象化手段在心電圖教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2003，21(6):79.

［2］陳春菊.心電圖教學(xué)方法［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，6(12):6.

［3］吳 杰.淺談心電圖教學(xué)［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2003，2(4):［4］－342.