林 暉

(廣西防城港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，防城港市 538021)

數(shù)字減影血管造影是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于股動(dòng)脈解剖學(xué)上的優(yōu)勢，目前的全腦血管造影仍以經(jīng)股動(dòng)脈穿刺為主要入路。但由于需暴露下腹部及會(huì)陰，術(shù)后仍需要限制病人活動(dòng)，且術(shù)后還可能發(fā)生多種的并發(fā)癥，如穿刺部位血腫、股神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤等，從而增加病人的痛苦。為探討更簡單而又有效的方法，從2008年1月開始我院嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影，取得良好效果，也取得一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2011年12月在本院因腦部疾病而行造影患者共91例，均為住院患者，其中男53例，女38例;年齡22～73歲，平均52.2歲;以上病例中32例為缺血性腦血管病，48例為出血性腦血管病變，11例為介入治療后造影復(fù)查者;以上病例中合并高血壓47例，合并冠心病7例，合并糖尿病21例，11例有兩種以上的并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及肺、肝、腎功能和頭顱CT檢查、碘過敏試驗(yàn)，無腦血管造影禁忌證。術(shù)前均進(jìn)行充分的知情溝通并簽知情同意書。術(shù)前檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，進(jìn)行改良Allen試驗(yàn)均為陽性。術(shù)前禁食，術(shù)前30 min肌注安定0.1 g。

1.2.2 操作方法 ①穿刺方法:掌側(cè)朝上，手腕下預(yù)先放置紗布卷保持手腕過伸位，并固定在大約上臂外展45度位置上，充分暴露橈動(dòng)脈。選橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，用1%利多卡因進(jìn)行局麻后，用terumo橈動(dòng)脈專用穿刺包，根據(jù)患者情況選擇18～22號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，置入軟頭直導(dǎo)絲，退出針芯，置入5F橈動(dòng)脈鞘管，并在鞘內(nèi)注入肝素3 000 U。為防止血管痙攣，在鞘管內(nèi)注入0.1 mg硝酸甘油。②造影:在透視下以0.035in超滑導(dǎo)絲作引導(dǎo)，進(jìn)行主動(dòng)脈弓造影，隨后經(jīng)鞘用5F SimonⅢ造影管在0.035in導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，越過主動(dòng)脈弓，進(jìn)入降主動(dòng)脈，退出導(dǎo)絲，邊旋轉(zhuǎn)邊后退超滑導(dǎo)絲導(dǎo)管，在升主動(dòng)脈塑形(部分主動(dòng)脈弓呈S型弓，導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈困難時(shí)直接在升主動(dòng)脈塑形)，邊旋轉(zhuǎn)邊退導(dǎo)管頭尋找弓上動(dòng)脈開口后分別進(jìn)入左右頸總動(dòng)脈進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行血管造影，進(jìn)入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行左椎基底動(dòng)脈造影，退出導(dǎo)管時(shí)再選右側(cè)椎動(dòng)脈造影。

1.3 術(shù)后處理 造影結(jié)束后，用魚精蛋白中和肝素(按1∶1比例)后，拔出橈動(dòng)脈鞘，用手指按壓穿刺點(diǎn)10 min止血后，將2塊無菌紗布折疊縱向覆蓋于穿刺點(diǎn)，用彈力膠布固定后再用彈力粘貼繃帶繞腕1周加壓包扎，松緊度以能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)6 h，據(jù)情況6～12 h后解除繃帶，24 h后除去覆蓋的紗布。

2 結(jié)果

91例患者中穿刺成功88例，失敗3例，穿刺成功率96.7%。85例順利完成造影，3例雖穿刺成功但不能完成造影，其中1例肱動(dòng)脈彎曲，另2例導(dǎo)絲不能順利送入血管內(nèi);穿刺失敗和穿刺成功但不能完成造影各3例，均經(jīng)改股動(dòng)脈途徑穿刺后順利完成造影;術(shù)后出現(xiàn)皮下少量出血3例，同側(cè)肢體腫脹1例，未發(fā)生穿刺部位感染、嚴(yán)重出血、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腦血管疾病采用全腦血管造影能提供詳細(xì)的血管形態(tài)學(xué)資料，并能動(dòng)態(tài)的觀察血液的全部循環(huán)過程，目前已作為腦血管疾病的重要檢查手段之一。經(jīng)股動(dòng)脈插管做腦血管造影因目前技術(shù)已很成熟，成功率高，易于操作，已成為腦血管造影入路的常規(guī)操作方法。但由于此入路造影術(shù)后需較長時(shí)間臥床，對于排尿困難和高齡的患者有諸多的不便，如果是肥胖的患者，因?yàn)楣蓜?dòng)脈位置相對較深，更易造成術(shù)后壓迫困難，造成局部血管出現(xiàn)并發(fā)癥如出血等的可能性會(huì)更大。

經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后是Campeau在1989年首次報(bào)道，此方法因其諸多優(yōu)點(diǎn)，目前已成為冠狀動(dòng)脈造影最常用的入路［1，2］。近年來有專家應(yīng)用此入路在腦血管造影中進(jìn)行嘗試并獲得良好效果［3～6］。

我院從2008年起嘗試以經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺進(jìn)行全腦血管造影，穿刺成功率為96.7%，穿刺成功后有96.6%能順利完成造影，且操作過程和術(shù)后患者均無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)后患者無需臥床休息和制動(dòng)，患者更易于接受，從而提高了患者手術(shù)的依從性。同是也方便了醫(yī)護(hù)人員的觀察和護(hù)理，術(shù)后中只有3例出現(xiàn)較輕的皮下血腫及1例同側(cè)肢體腫脹。以上的諸多優(yōu)點(diǎn)均說明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺進(jìn)行全腦血管造影是一種有效、安全、副反應(yīng)少、痛苦少、患者易于接受的介入診療方法，與文獻(xiàn)報(bào)道的相符［6～9］。

本組患者穿刺失敗和穿刺成功但不能完成造影的各3例，分析穿刺失敗原因:1例是技術(shù)不熟練所致，2例橈動(dòng)脈過小。3例穿刺成功但不能完成造影中，1例因肱動(dòng)脈彎曲，另2例是因?yàn)榇┐提樫N壁，導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)頂在血管壁上不能前進(jìn)，造成導(dǎo)絲不能順利送入血管內(nèi)。這與文獻(xiàn)報(bào)道［10］的原因基本相符，提示技術(shù)操作方面要更加細(xì)致，在選擇病例時(shí)掌握好適應(yīng)證和禁忌證［9］，以便進(jìn)一步提高穿刺的成功率和造影的成功率。

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