黃家良 張 河

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000)

血液凈化治療目前仍是慢性腎功能衰竭的主要治療方法，而血液凈化又有多種方式，若行腹膜透析可在家進行，既方便又可免除扎針之苦。但腹膜透析會丟失部分蛋白，大部分慢性腎衰患者往往存在營養(yǎng)不良，而且糖尿病合并腎病綜合征的患者血漿白蛋白較低，做腹膜透析容易加重營養(yǎng)不良;若腹膜透析環(huán)境消毒不好、患者自己或其他幫助患者腹膜透析者操作不當時又易發(fā)生腹膜感染。血液透析比腹膜透析更接近生理狀態(tài)，但血液透析會增加患者的心臟負擔。另外，長期做血液透析的患者需做動靜脈瘺作為血液通路，良好的血液通路是保證長期順利、充分血液透析的關(guān)鍵，是維持患者長期生存的首要條件。術(shù)前血管選擇、手術(shù)方式及術(shù)后處理是保證慢性腎功能衰竭動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功的重要因素。我院2006年1月至2011年1月應(yīng)用顯微外科技術(shù)進行慢性腎功能衰竭動靜脈造瘺135例，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院住院治療的135例慢性腎功能衰竭患者，男性 72例，女性 63例，年齡 24～78歲，平均55.2歲。均確診為慢性腎病和慢性腎功能衰竭，而且大部分患者腎小球濾過率(GFR)為:15 ～20 ml/min/1.73 m2，少部分糖尿病腎病致慢性腎功能衰竭為腎替代治療做準備，或患者明顯低白蛋白血癥、反復(fù)高度水腫，利尿、消腫治療無效而需血液凈化超濾脫水時其GFR≤25 ml/min/1.73 m2。慢性腎功能衰竭原發(fā)病有:慢性腎炎52例，糖尿病腎病40例，高血壓腎病20例，慢性間質(zhì)性腎炎15例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎8例。

1.2 方法

1.2.1 手鼻咽窩部橈動脈－頭靜脈端端吻合動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 患者取平臥位，左臂外展，常規(guī)消毒鋪巾，左手鼻咽窩部局部2%利多卡因局部麻醉，縱行切開皮膚長約3 cm，分離皮下掌背橈側(cè)頭靜脈，結(jié)扎遠心端，去除近心端頭靜脈血管外膜5 mm，游離近心端頭靜脈10～20 mm，并結(jié)扎游離頭靜脈側(cè)支備用。分離在掌深弓與拇主要動脈之間的橈動脈約10 mm，自拇主要動脈、食指固有動脈分支處結(jié)扎遠心端，去除橈動脈近心端動脈血管外膜約5 mm，可見橈動脈及頭靜脈口徑(±)1.5 mm，行端端吻合。吻合后血流通暢、震顫明顯，滲血少，縫合皮膚，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。

1.2.2 腕部橈側(cè)橈動脈－頭靜脈端側(cè)吻合動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 在顯微鏡下手術(shù)，患者取平臥位，左臂外展，常規(guī)消毒鋪巾，左手腕部2%利多卡因局部麻醉，纏扎止血帶，縱向“S”形切開皮膚3 cm，分離皮下組織，游離橈動脈、頭靜脈，見頭靜脈遠端有2個分支，分別結(jié)扎2個分支，上血管夾，于總干處剪斷頭靜脈，結(jié)扎遠端;分離橈動脈，上動脈夾，松止血帶，創(chuàng)面充分止血，在兩動脈夾之間的動脈段中點縱向切開一長約4～5 mm小口，橈動脈與頭靜脈作端側(cè)吻合。吻合后血流通暢、震顫明顯，滲血少，縫合皮膚，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。

1.2.3 腕部橈側(cè)橈動脈－頭靜脈端端吻合動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 患者取平臥位，左臂外展，常規(guī)消毒鋪巾，左手腕部2%利多卡因局部麻醉，纏扎止血帶，縱向“S”形切開皮膚3 cm，分離皮下組織，游離橈動脈、頭靜脈，見頭靜脈遠端有3個分支，分別結(jié)扎3個分支，上血管夾，于總干處剪斷頭靜脈，結(jié)扎遠端;分離橈動脈，上動脈夾，結(jié)扎遠端，剪斷。松止血帶，創(chuàng)面充分止血，橈動脈與頭靜脈作端端吻合。吻合后血流通暢、震顫明顯，滲血少，縫合皮膚，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。

2 結(jié)果

135例手術(shù)患者中有126例一次性手術(shù)成功，術(shù)后均于內(nèi)瘺處觸及細震顫，聞及血管雜音;4例因手臂局部水腫、頭靜脈血管條件差轉(zhuǎn)為另一側(cè)手臂后造瘺成功;2例術(shù)后2 d內(nèi)并發(fā)血栓成功行取栓造瘺手術(shù);3例造瘺失敗轉(zhuǎn)為腹膜透析治療，術(shù)后住院2～7 d。返院門診拆線，拆線后指導(dǎo)患者循序漸進地做握拳、握球運動以促進內(nèi)瘺成熟，內(nèi)瘺一般8周后成熟，也有部分患者4周后成熟。106例隨訪6個月到4年，13例瘺閉，其中8例成功行取栓再造瘺手術(shù)，5例改為腹膜透析。未隨訪的病人包括轉(zhuǎn)外院血液凈化治療及壽命終止。

3 討論

1966年Brescia等［1］用橈動脈和其鄰近的靜脈在腕關(guān)節(jié)上方直接吻合，制成經(jīng)典的前臂動靜脈內(nèi)瘺，作為一種最重要的永久性血管通路。1982年Mehigan等［2］應(yīng)用鼻煙壺部動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析，取得滿意效果。動靜脈直接吻合建立內(nèi)瘺，有對端吻合和端側(cè)吻合兩種術(shù)式，均具有手術(shù)操作簡單，效果確切，并發(fā)癥少，遠期效果好等優(yōu)點［3］。目前自體動靜脈內(nèi)瘺仍然是建立血液透析通路首選的方法與模式，無論是安全性、使用壽命、并發(fā)癥、使用與護理的方便性以及經(jīng)費方面，均優(yōu)于其他方法如尸體血管移植或人工血管移植。

3.1 術(shù)前評估及準備 慢性腎功能衰竭患者在制作動靜脈內(nèi)瘺之前，往往治療的時間較長，身體各臟器及各系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)均有不同程度的受損，必須詳細詢問患者的病史、詳細體格檢查，同時也應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟狀況、預(yù)期壽命、準備接受定期血液透析時間的長短等?？刂蒲?、高血壓、心律失常，糾正貧血、心衰、凝血功能紊亂、水電解質(zhì)功能紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)特別是低白蛋白血癥，使患者能夠耐受手術(shù)。了解有無中心靜脈插管史、使用起搏器病史，因其可造成中心靜脈狹窄，靜脈回流受阻，血栓形成或肢體水腫;有嚴重充血性心力衰竭及肺炎、慢性支氣管炎、哮喘病史的患者，動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后會增加心臟負擔，導(dǎo)致心衰的發(fā)生;糖尿病病嚴重貧血及營養(yǎng)不良可使內(nèi)瘺吻合口及切口不愈合，可致血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)瘺不易成活。只有充分的術(shù)前準備，才能提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風險，減少并發(fā)癥及取得更高的病人滿意度。

3.2 血管選擇 選擇的血管要求，①靜脈血管要有彈性:特別是糖尿病腎病致慢性腎功能衰竭患者，往往因并發(fā)大量蛋白尿和低白蛋白血癥致全身水腫、前臂局部反復(fù)水腫，淺靜脈反復(fù)穿刺，血管壁失去彈性或呈條索狀，甚至閉塞［4］。這種血管不能用于吻合，即使用于吻合，術(shù)后通暢率往往也不理想。②靜脈血管直徑要達到4～6 mm:血管太細，吻合困難，即使吻合成功，術(shù)后血流量不足，也不能作透析穿刺用。③靜脈血管要有足夠長度與動脈作吻合，并且靜脈的分支要少，如分支多，血液分流，且有向肢體遠端逆流的風險。④根據(jù)靜脈條件，首先選用行鼻咽窩動靜脈內(nèi)瘺，其優(yōu)點是較其他內(nèi)瘺更處于遠端位置，血流量適中，血管表淺易操作，但缺點是血管直徑往往較腕部血管直徑小。其次選用腕部動靜脈內(nèi)瘺。

3.3 手術(shù)方式 慢性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎等多采用手鼻咽窩部行橈動脈－頭靜脈端端吻合或腕部橈側(cè)橈動脈－頭靜脈端端吻合;糖尿病腎病、高血壓腎病患者大部分采用腕部橈動脈－頭靜脈端側(cè)吻合，其優(yōu)點為此部分慢性腎功能衰竭患者多有動脈粥樣硬化，血管有狹窄甚至閉塞可能，此方法能保持動脈的連續(xù)性，不影響肢體遠端血運，而端端吻合會增加手部缺血風險，故多采用此方法;小部分腕部橈側(cè)橈動脈－頭靜脈端側(cè)吻合困難者行端端吻合，術(shù)前行彩超探查，術(shù)肢尺、橈動脈均無狹窄及栓塞等異常，Alen試驗陰性者才可手術(shù)，才采取此手術(shù)方法。我們選擇的術(shù)式為手鼻咽窩部橈動脈－頭靜脈端端吻合、腕部橈側(cè)橈動脈－頭靜脈端側(cè)或端端吻合。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h密切觀察動靜脈內(nèi)瘺通暢與否及全身情況，并密切觀察以下各項指標，有異常情況及時處理，對于提高手術(shù)的成功率至關(guān)重要。①監(jiān)測有無心律失常、胸悶、心悸等體征或癥狀，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。早期心衰可用西地蘭0.2 mg每6～12 h一次。行彩色多普勒超聲檢查視其是否因內(nèi)瘺口過大、回心血量過多所致，若吻合口過大，必須時可再次吻合，縮小內(nèi)瘺口徑。②觀察動靜脈內(nèi)瘺吻合口處有無血腫及局部滲血情況，如有血腫及大量滲血，表明吻合口處漏血或結(jié)扎血管松脫，給予及時清除血腫及止血。同時要注意預(yù)防處理以下并發(fā)癥，①切口感染:腎功能衰竭患者抗感染能力相對較弱，因此術(shù)中遵循無菌原則，術(shù)后給予抗感染治療(糖尿病患者予口服抗生素2 d，其他患者術(shù)前半小時口服抗生素1次)，術(shù)后切口有滲液要及時引流。②血栓形成:這是內(nèi)瘺失敗的最主要原因，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后3 d，主要是吻合處扭曲、成角、包扎壓迫、血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)等原因。有報道血流量減少25%，血栓發(fā)生可增加10倍［5］。術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓，觀察血管雜音與震顫，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，可在內(nèi)瘺動脈端推注尿激酶溶解血栓。③手部腫脹:端側(cè)及端端吻合出現(xiàn)手部腫脹病例較少，靜脈離斷后側(cè)支循環(huán)尚未建立或吻合靜脈血管分支過多出現(xiàn)逆流，可增加手部腫脹的可能性。術(shù)后可抬高術(shù)肢，結(jié)扎吻合靜脈多余分支。④缺血:特別是糖尿病患者動脈血管狹窄甚至閉鎖、缺血風險更大。處理措施:術(shù)前作Allen試驗，盡量采用端側(cè)吻合術(shù)式，術(shù)后密切觀察，如術(shù)肢遠側(cè)缺血，需行擴管解痙等處理，必要時手術(shù)處理增加術(shù)肢遠側(cè)血流量。⑤血流動力學(xué)影響:動靜脈內(nèi)瘺形成低阻力側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，明顯增加心輸出量，尤其是有心功能不全患者，可引起患者高心輸出性心力衰竭。這主要與內(nèi)瘺吻合口的大小及內(nèi)瘺的血流量有關(guān)。處理措施是:盡量選用端側(cè)吻合及標準內(nèi)瘺位置手術(shù)，避免高位及端端吻合。

［1］Brescia MJ，Cimino JE，Apple K，et al.Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula［J］.N Eng Jmed，1966，275(2):1089 －1092.

［2］Mehigan JT，Alexan der RA.Snutibox arterovenous fistula for hemodialysis［J］.Am J Surg，1982，143(2):252 －253.

［3］黃湖輝，余立群，賴德源，等.顯微外科建造動靜脈內(nèi)瘺與其他方法的比較［J］.中華顯微外科雜志，1993，16(4):294 －295.

［4］邱海航，陳智平.動靜脈造瘺30例體會［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(9):810.

［5］鄭 露，張 磊，戎 見.老年自體動靜脈血液透析中應(yīng)用［J］.中國血液凈化，2004，3(12):649 －651.