陳 卓

(廣東省東莞市石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，東莞市 523325)

后顱窩血腫急診微創(chuàng)穿刺術(shù)的臨床分析

陳 卓

(廣東省東莞市石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，東莞市 523325)

目的探討微創(chuàng)穿刺術(shù)治療后顱窩血腫的臨床效果。方法所有患者都在局麻下將后顱窩血腫進(jìn)行粉碎并將穿刺針穿刺到血腫內(nèi)，手術(shù)中首先抽出血腫的液態(tài)部分約50%～60%，余下的血腫采用尿激酶液化引流出。結(jié)果隨訪時(shí)間3～19個(gè)月，36例患者完全或部分恢復(fù)日常生活(80%)，家庭生活需要人幫助或扶拐行走者6例(13.3%)，臥床不起但意識(shí)清楚或植物生存狀態(tài)1例(2.3%)，死亡2例(4.4%)。結(jié)論采用微創(chuàng)引流治療術(shù)治療后顱窩血腫具有簡便快捷、損傷輕微、耐受性好、康復(fù)快的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

后顱窩血腫;微創(chuàng)引流;血腫

急性后顱窩血腫為臨床常見?。?，2］，其傳統(tǒng)的治療方式為開顱手術(shù)，但開顱治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，且創(chuàng)傷明顯［3］。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，后顱窩血腫的治療也逐漸采用微創(chuàng)穿刺術(shù)。2008年12月至2011年12月我院收治后顱窩血腫患者45例，均采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月至2011年12月我院收治的后顱窩血腫患者45例作為研究對(duì)象，其中男35例，女10例，年齡30～81歲，平均46.7歲。病變部位:后顱窩硬膜外血腫21例，左側(cè)10例，右側(cè)11例;小腦半球高血壓腦出血24例，左側(cè)10例，右側(cè)14例。血腫體積:21例患者的血腫體積10～15 mL，12例患者的血腫體積15～20 mL，12例患者的血腫體積在20～30 mL。所有患者從患病到手術(shù)時(shí)間在2 h～15 d。按Glasgow記分法劃分意識(shí)狀態(tài):10～12分11例，8～9分20例，6～7分12例，4～5分2例。臨床表現(xiàn)有呼吸抑制者30例，表現(xiàn)有血壓和心率不規(guī)則波動(dòng)者15例。所有患者接受頭部CT檢查，均見第四腦室不同程度壓迫、位移。不同程度腦脊液循環(huán)障礙者40例，兩側(cè)腦室正?；颊?例。

1.2 穿刺方法 使用HY-L1型號(hào)腦穿刺碎吸針。對(duì)所有患者行CT檢查，選擇血腫最大層面作為靶位點(diǎn)，并測(cè)量頭皮到該靶位點(diǎn)的距離，作為確定穿刺針長度的參考指標(biāo)。注意避開顱內(nèi)血管以及小腦引部等主要功能區(qū)，如果患者有顱腦外傷后骨折則應(yīng)明顯避開骨折線來確定頭皮穿刺點(diǎn)，進(jìn)而選擇合適的穿刺針。因枕骨生理解剖呈向前下方斜面走形，穿刺點(diǎn)為垂直枕骨面，穿刺針進(jìn)針方向多為前上方向。根據(jù)CT影像所測(cè)得相關(guān)數(shù)值嚴(yán)格選擇穿刺針長度，嚴(yán)防不慎穿刺過深傷及腦干部，或角度過大刺入幕上，同時(shí)注意因大部分患者枕骨鱗部骨質(zhì)較薄，致使部分針刺入后穩(wěn)定性差，有晃動(dòng)，甚至有向內(nèi)移動(dòng)的危險(xiǎn)性，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采用不同高度膠圈墊襯在穿刺點(diǎn)和穿刺針尾端膨起處。所有患者均接受局麻，并在手術(shù)區(qū)采用常規(guī)絡(luò)合碘消毒以及鋪無菌巾單，于患者頭皮切一小口，將后顱窩血腫粉碎穿刺針直接刺入到血腫中心處，針體即自鎖于顱骨口，針尖須在血腫中心或近似中心，可稍偏枕后，拔出管芯，從側(cè)孔抽出血腫的液態(tài)部分約50% ～60%，以達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓的目的。連接引流管，采用生理鹽水反復(fù)沖洗完成與血腫的等量置換，待沖洗液清亮后，立即注入生理鹽水稀釋5萬～10萬單位的尿激酶，夾閉引流管4～6 h后，開放引流，每天注入尿激酶1～2次，引流3～7 d后CT檢測(cè)復(fù)查。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間3～19個(gè)月，平均11月。36例患者完全或部分恢復(fù)日常生活(80%)，家庭生活需要人幫助或扶拐行走者6例(13.3%)，臥床不起但意識(shí)清楚或植物生存狀態(tài)1 例(2.3%)，死亡2 例(4.4%)。

3 討論

后顱窩血腫是臨床的一種常見疾病，顱后窩血腫除在時(shí)間上有急性、亞急性和慢性血腫之分，在部位上也有硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、小腦內(nèi)血腫及多發(fā)性血腫四種。通常因?yàn)槌鲅獊碓春退俣炔煌?，腦損傷程度輕重各異，故臨床表現(xiàn)亦有差別。急性血腫系指傷后3 d內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、小腦和(或)腦干受壓癥狀者;亞急性血腫為傷后4～21 d出現(xiàn)癥狀者;慢性血腫則為22 d以上出現(xiàn)癥狀者。有資料顯示，后顱窩血腫很容易造成對(duì)患者腦組織的壓迫而可能引起顱內(nèi)繼發(fā)性的一系列病變，由于后窩容量較小，為腦脊液經(jīng)第四腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔的孔道所在，并有重要生命中樞延髓位于其間，較易引起腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓急驟升高而引起枕骨大孔疝，小腦扁桃體或血腫可直接或間接壓迫延髓而出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，因此病情多急而險(xiǎn)惡，應(yīng)及早行手術(shù)以清除血腫，搶救腦疝，挽救病人生命。特別是高血壓性腦出血更嚴(yán)重。目前高血壓腦出血是老年及老年前期的常見病以及多發(fā)病，同時(shí)這也是臨床過程中致殘致死率比較高的疾病，目前資料顯示高血壓腦出血內(nèi)科治療的病死率為 50% ～60%［4，5］。

目前多根據(jù)患者后顱窩血腫的大小來決定是否進(jìn)行手術(shù)治療，在臨床上公認(rèn)如果患者的后顱窩血腫在10 mL以上即有手術(shù)指證，而少于10 mL大多采用保守治療也可治愈［6，7］。但采用內(nèi)科保守治療時(shí)血腫的吸收常常需要比較長的時(shí)間，尤其硬膜外血腫的患者則需要大概4周左右。而微創(chuàng)開顱手術(shù)進(jìn)行后顱窩血腫治療則具有許多優(yōu)點(diǎn)，如簡便快捷、療效好、損傷比較小，且患者耐受性好、康復(fù)快等，但是相對(duì)于內(nèi)科保守治療其風(fēng)險(xiǎn)比較大。

本文采用的顱內(nèi)血腫一次性粉碎穿刺技術(shù)，由于其新穎性及設(shè)計(jì)的特殊性，在整個(gè)外科治療過程中，患者只需忍受一次微小的針道創(chuàng)傷，加上相應(yīng)的顱骨固定技術(shù)，大大降低患者手術(shù)過程中及完成后的感染發(fā)生率，且及時(shí)抽出顱內(nèi)血腫，降低患者顱內(nèi)壓。尤其對(duì)不能耐受開顱手術(shù)的老齡患者，此技術(shù)由于其手術(shù)時(shí)間短、清除血腫及減壓快等特點(diǎn)，更適合開展。另外，本微創(chuàng)術(shù)后病灶部位的殘留血腫沖洗由于液化徹底，清除率也相應(yīng)得到提高。其后可根據(jù)具體情況，于術(shù)后每天沖洗1～2次，根據(jù)殘留血腫的減少從而減少?zèng)_洗次數(shù)。每次沖洗后應(yīng)及時(shí)注入尿激酶并保留4～6 h。由于此手術(shù)采用局部麻醉，在患者床前即可完成，操作簡便易行，適應(yīng)范圍廣，除適用于腦干外的大腦、小腦血腫，也可用于丘腦、腦室出血及硬膜外、硬膜下血腫的治療。

總之，采用微創(chuàng)引流治療術(shù)治療后顱窩血腫具有療效良好、簡便快捷、損傷輕微、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后康復(fù)快，是治療后顱窩血腫的一種比較有效的方法，值得臨床推廣。

［1］ 肖紅芳，劉軍昌.微創(chuàng)后顱窩血腫清除術(shù)聯(lián)合中藥治療腦出血療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(3):461 －462.

［2］ 施群力，鄭紅艷.80歲以上腦出血患者接受微侵襲后顱窩血腫清除術(shù)療效分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(2):248－249.

［3］ 張水昌.后顱窩血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療小腦出血37例臨床觀察［J］.山西醫(yī)藥:上半月，2012，41(2):173 －174.

［4］ 姚新華.腦出血后顱窩血腫微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)上消化道出血56例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理:中旬刊，2012，1:70－71.

［5］ 唐 勇，李 杰，孫夕峰.手術(shù)結(jié)合中藥治療后顱窩血腫90例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(4):405 －406.

［6］ 廉三虎.微創(chuàng)穿刺后顱窩血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血21例［J］.河南外科學(xué)，2012，18(1):93 －93.

［7］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:687.

R 651.156

B

1673-6575(2012)06-0609-02

陳卓(1968～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:神經(jīng)外科。

2012-08-10

2012-10-10)