張玉茹
(武威市人民醫(yī)院,甘肅 武威 733000)
近幾年,社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展是健康的。目前,全國95%的地級以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣區(qū)開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務,全國已設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心3400 多個,設社區(qū)衛(wèi)生服務站近12000個,創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)108個。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主,社區(qū)衛(wèi)生服務站為輔,醫(yī)療診所、醫(yī)務室為補充的社區(qū)衛(wèi)生服務體系框架已逐步形成。
筆者所在的武威市涼州區(qū)認真貫徹落實國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》和省政府《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》以及一系列配套文件精神,采取各項有力措施,繼續(xù)鞏固、提高全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)的創(chuàng)建成果,使社區(qū)衛(wèi)生服務工作又取得了新進展。
目前,我區(qū)已建成社區(qū)衛(wèi)生服務中心5個,社區(qū)衛(wèi)生服務站20個,擁有社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員160 多名,基本形成了以省、市、區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為依托和技術(shù)為支撐,社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體,社區(qū)衛(wèi)生服務站和各類社會醫(yī)療機構(gòu)為補充,覆蓋全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。
從2005年起,我區(qū)設立了社區(qū)公共衛(wèi)生服務專項補助經(jīng)費,改善了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的治療環(huán)境,并為各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心添置和更新了一批醫(yī)療設備。今年又根據(jù)省、市文件要求,將補助經(jīng)費從原來的每人8元提高到每人12元,共追加了社區(qū)衛(wèi)生專項補助經(jīng)費123.5萬元。
2008年,我區(qū)從各大醫(yī)院返聘及向社會公開招聘專業(yè)技術(shù)人員24名,其中中級以上職稱的技術(shù)人員11名,充實了社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍。同時,加強技術(shù)人員的培訓。全年共有13名醫(yī)師參加全科醫(yī)師培訓,并設立了社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)培訓專項經(jīng)費,各項培訓經(jīng)費由省、市衛(wèi)生部門共同承擔。
社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對社區(qū)居民進行宣傳發(fā)動,開展入戶調(diào)查,為居民建立健康檔案,并根據(jù)社區(qū)居民的不同需要,在服務內(nèi)容和方式上,開展了電話預約,急診尋呼,開設家庭病床、家庭護理、針灸、推拿、輸液、換藥、產(chǎn)后恢復、新生兒護理、母嬰保健、計劃生育指導等服務,有效地提高了社區(qū)居民的健康水平與生活質(zhì)量。同時,還針對不同季節(jié)、疾病的多發(fā)期等,采取多種形式開展講座、咨詢、櫥窗宣傳防病知識,增強了社區(qū)群眾的防病意識,受到了廣大群眾的歡迎。
為加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的科學化、標準化、規(guī)范化建設,我區(qū)制訂了《涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務實施方案》、《涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務收費標準暫行規(guī)定》、《涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置指導標準》等文件,并定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的組織管理、硬件設施及“六位一體”的工作內(nèi)容等進行考核。針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在建設中存在的問題進行梳理,提出整改意見,抓落實,推行藥品統(tǒng)一配送服務和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)量化考核。開展社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系家庭責任制試點,使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設的工作逐步走上規(guī)范化的軌道。
社區(qū)衛(wèi)生服務應是基本醫(yī)療保險的主要承擔者,它可以及時、方便、經(jīng)濟地為參保人員提供服務,并合理有效地使用醫(yī)療保險基金。只有搞好社區(qū)建設,才能最直接地為廣大民眾提供便捷、良好、高效的服務。同時,市場經(jīng)濟條件下,激烈的醫(yī)療市場競爭中,新的服務理念滯后,表現(xiàn)為經(jīng)營管理理念不到位、個體服務態(tài)度生硬、醫(yī)療技術(shù)缺陷時有發(fā)生、衛(wèi)生資源供不應求的矛盾日趨激烈等。社區(qū)衛(wèi)生服務在發(fā)展過程中,大部分都得到了各級政府和社會各界的支持和幫助,但仍然存在著對開展社區(qū)衛(wèi)生服務重要性的認識不深、不透,有的只是形式上的支持,內(nèi)容上不支持;由“政府領導、部門協(xié)調(diào)、街道負責、居委會參與、衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理”的社區(qū)衛(wèi)生管理體制雖已明確,但在實際操作中,職責與相互關系尚未全部理順。一些地方的有關人員對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務重要性的認識還不夠。有的人認為現(xiàn)在的醫(yī)院、衛(wèi)生院資源比較雄厚,已能夠滿足居民需要了,沒有必要再發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu);有的人認為應順其自然地發(fā)展,沒有必要大力推動。這些人認識不到社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的緊迫性。由于認識上的偏差,一些地方的社區(qū)衛(wèi)生服務建設滯后于社會經(jīng)濟的發(fā)展,滯后于醫(yī)療保險及衛(wèi)生、藥品流通體制的改革,滯后于城市居民衛(wèi)生服務需求的發(fā)展。
隨著社會“老齡化”的加速,社區(qū)老年人的護理必將成為社區(qū)醫(yī)療的工作重點。但是我國的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)剛剛起步,對社區(qū)護理特別是社區(qū)老年人的護理,從一定的規(guī)范和工作程序到形成制度需要一個漫長的過程。2008年我區(qū)社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示:社區(qū)護士數(shù)與居民數(shù)之比為1:3000人,而國外是1:1000~1:2100人;社區(qū)護士數(shù)與社區(qū)醫(yī)生數(shù)之比為1:1.5,而國外為6:1。社區(qū)護士數(shù)量嚴重不足,更別說要提供全方位的護理,如社區(qū)聊天護士等。
由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心前期改革基本未涉及體制和運行機制,在開展社區(qū)衛(wèi)生服務的過程中,還存在一些亟待解決的問題,如補償機制不到位、衛(wèi)生資源配置失當[1]、社區(qū)衛(wèi)生服務價格體系不規(guī)范使經(jīng)濟補償沒有合理的依據(jù)[2]。長期以來,政府的投入與補償經(jīng)濟政策乏力,如果沒有市場化運作的有償服務,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)本身將無法生存和發(fā)展,迫使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)加重醫(yī)療服務“側(cè)支循環(huán)”,從中汲取“養(yǎng)分”,以此來支撐社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的生存、發(fā)展。這樣,勢必削弱其他服務功能,違背社區(qū)衛(wèi)生服務的目的和初衷。目前,“以醫(yī)養(yǎng)防、以藥補醫(yī)”實際上已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的一種對政府補償不足的補充[3],也就是醫(yī)院在業(yè)務收支中以臨床醫(yī)療結(jié)余彌補預防經(jīng)費的不足,以藥品收支結(jié)余彌補醫(yī)療收支的虧損。社區(qū)衛(wèi)生服務如沒有經(jīng)濟基礎作支撐,發(fā)展將受到相當程度的阻礙。一些社區(qū)衛(wèi)生服務站尚未被列入醫(yī)保定點機構(gòu),已開展的家庭病床等項目也未被納入醫(yī)保范圍,致使一些常見病病人、康復期病人、慢性病恢復期病人等仍滯留于大醫(yī)院。補償機制不到位,衛(wèi)生資源配置不當,物價部門尚未及時出臺社區(qū)衛(wèi)生服務有關項目的收費標準等。社區(qū)衛(wèi)生服務價格體系不規(guī)范,使經(jīng)濟補償沒有合理的依據(jù)。政府購買公共衛(wèi)生服務設施的經(jīng)費不到位,致使開展社區(qū)衛(wèi)生服務必備的基礎設施配備不齊,工作難以開展,對參與社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)點的醫(yī)護人員的培訓、考核、任用、職稱晉升、待遇等問題沒有明確的規(guī)定。
雙向轉(zhuǎn)診工作在我國尚處于起步階段,各級醫(yī)療機構(gòu)對“雙向轉(zhuǎn)診”的真正意義認識不夠,雖然一些地區(qū)已經(jīng)或正在開展雙向轉(zhuǎn)診工作,但實施情況不容樂觀,存在諸多問題。雙向轉(zhuǎn)診能上不能下,重形式不重實質(zhì),一體化程度低,缺乏統(tǒng)一的標準、制度和監(jiān)督機制。目前大中型醫(yī)院外轉(zhuǎn)病人,主要原因可能是由于本院的醫(yī)療技術(shù)水平或其他醫(yī)療條件不能滿足病人病情的需要,而不得不向院外轉(zhuǎn)診。對于即使是下級醫(yī)院也能處理或可在社區(qū)康復的病,則很少主動將其轉(zhuǎn)出。建立切實可行的雙向轉(zhuǎn)診制度,已經(jīng)成為連接社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和醫(yī)院的一個重要環(huán)節(jié)。因此,應適度拉大不同級別醫(yī)院間的收費差距和個人自負比例,制訂有效的雙向轉(zhuǎn)診制度和監(jiān)督機制,設立專門的機構(gòu)和人員負責雙向轉(zhuǎn)診工作,條件成熟時逐步實行全科醫(yī)生首診制,使全科醫(yī)生真正充當“守門人”的作用。
通過加強對各級干部的政策宣傳,充分重視社區(qū)衛(wèi)生服務在社區(qū)建設和社區(qū)管理中的作用和地位,把社區(qū)衛(wèi)生服務作為醫(yī)療體制改革的突破口,進而達到探索根本醫(yī)療改革體制,實現(xiàn)徹底解決群眾看病難、看病貴等問題的目的。把其真正列入議事日程,納入本地區(qū)經(jīng)濟、社會和城市發(fā)展總體規(guī)劃及精神文明建設規(guī)劃,列入工作目標和考核內(nèi)容。具體措施有:一是把群眾的利益擺到中心位置,認真貫徹執(zhí)行國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》和省政府《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》以及一系列配套文件精神,從而增強工作的責任感。二是進一步健全社區(qū)衛(wèi)生服務各級領導組織,將社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入對各級政府的考核內(nèi)容,從而增強政府職責的力度,使社區(qū)衛(wèi)生服務工作能在組織建設上得到保證。三是強化各部門參與和配合,各負其責,真正形成政府領導、部門配合、街道“搭臺”、衛(wèi)生“唱戲”、社會參與的格局,以促進我區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)、健康、快速發(fā)展。
加強各部門協(xié)調(diào),盡快落實和完善社區(qū)衛(wèi)生服務政策措施。一是加快落實中央、省、市的現(xiàn)行政策、調(diào)整衛(wèi)生經(jīng)費支出結(jié)構(gòu)、藥品收支結(jié)余部分用于扶持社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展等。二是逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務的補償政策,落實社區(qū)預防、保健、健康教育等公共衛(wèi)生經(jīng)費,逐年增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設專項經(jīng)費,保證社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)性發(fā)展。三是在新建小區(qū)或老城改造時,要按標準配套社區(qū)衛(wèi)生服務用房。四是把符合標準的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保定點機構(gòu),完善醫(yī)保政策,把常見病、診斷明確的慢性病病人引導到社區(qū)。五是有關部門要制訂社區(qū)衛(wèi)生服務項目收費標準,從政策上引導,建立“分級分工醫(yī)療制度”和“城鎮(zhèn)醫(yī)保人員就醫(yī)試行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度”,將醫(yī)保經(jīng)費按年度預先撥給社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu),按合理成本實行點額預付,并降低報銷起付標準,提高報銷比例。努力縮小或消除大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在管理與防治常見病、慢性病等方面的差距,充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務在公共衛(wèi)生體系中的基礎性作用,使居民放心在社區(qū)就醫(yī),促使病人合理分流和分級管理。真正形成“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)”的格局。
建立二、三級醫(yī)院中高級職稱醫(yī)護人員下社區(qū)的制度,規(guī)定中高級職稱醫(yī)護人員每年下社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的期限,并把醫(yī)護人員下社區(qū)的情況納入考核,作為職稱晉升的依據(jù)。積極安排社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員到二、三級醫(yī)院學習進修,加快社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員的成長,使人才流動及培養(yǎng)機制落實到實處,以緩解社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人才不足的局面,推進社區(qū)醫(yī)院首診制的實行。同時,培養(yǎng)一支高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍是促進社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)健康發(fā)展的一項基礎性、戰(zhàn)略性任務。一是不斷推進衛(wèi)生技術(shù)人員的崗前培訓和規(guī)范化培訓工作,按照省、市有關文件要求加快社區(qū)衛(wèi)生服務人員的崗前培訓,有條件時可探索規(guī)范化培訓工作。二是要制訂切實可行的政策措施,鼓勵和吸引優(yōu)秀人才向社區(qū)流動,不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務的整體素質(zhì)。三是積極引導三級醫(yī)院參與、支援社區(qū)衛(wèi)生服務,可通過專家講座、會診、定期坐診帶教等形式,幫助基層衛(wèi)生人員提高素質(zhì),也可采取接受社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的技術(shù)骨干進修、短期培訓等,以“傳、幫、帶”方式,為社區(qū)培養(yǎng)人才。
鑒于目前雙向轉(zhuǎn)診存在的不足,建議有關部門盡快建立統(tǒng)一的適合我區(qū)具體情況的雙向轉(zhuǎn)診制度。使社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診有章可循,實現(xiàn)大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和病人的“三贏”,以保證城市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置,從而促進醫(yī)療衛(wèi)生建設健康發(fā)展。加強社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化管理,一是要堅持以改革為動力,不斷進行制度創(chuàng)新,充分借鑒先進地區(qū)的有益經(jīng)驗,進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的準入機制和退出機制。二是要根據(jù)國家有關的法律法規(guī),結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務的自身特點,建立健全的各類崗位職責和內(nèi)部管理制度,以保障社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的良性運行。三是要積極探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務的技術(shù)標準、服務項目和服務規(guī)范,不斷規(guī)范服務行為,保證社區(qū)衛(wèi)生服務安全,提高服務質(zhì)量和服務水平。四是要定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行檢查考核,把好機構(gòu)和人員的準入,確保社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設符合標準,執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。通過加強制度建設,促進規(guī)范化管理,確保社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)健康地發(fā)展。
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