張玉茹

（武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

1 社區(qū)衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀

近幾年，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展是健康的。目前，全國95%的地級以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣區(qū)開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務，全國已設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心3400 多個，設社區(qū)衛(wèi)生服務站近12000個，創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)108個。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務室為補充的社區(qū)衛(wèi)生服務體系框架已逐步形成。

筆者所在的武威市涼州區(qū)認真貫徹落實國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》和省政府《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》以及一系列配套文件精神，采取各項有力措施，繼續(xù)鞏固、提高全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)的創(chuàng)建成果，使社區(qū)衛(wèi)生服務工作又取得了新進展。

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務的網(wǎng)絡進一步完善

目前，我區(qū)已建成社區(qū)衛(wèi)生服務中心5個，社區(qū)衛(wèi)生服務站20個，擁有社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員160 多名，基本形成了以省、市、區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為依托和技術(shù)為支撐，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體，社區(qū)衛(wèi)生服務站和各類社會醫(yī)療機構(gòu)為補充，覆蓋全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務的政府經(jīng)費投入逐年加大

從2005年起，我區(qū)設立了社區(qū)公共衛(wèi)生服務專項補助經(jīng)費，改善了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的治療環(huán)境，并為各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心添置和更新了一批醫(yī)療設備。今年又根據(jù)省、市文件要求，將補助經(jīng)費從原來的每人8元提高到每人12元，共追加了社區(qū)衛(wèi)生專項補助經(jīng)費123.5萬元。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務的水平不斷提高

2008年，我區(qū)從各大醫(yī)院返聘及向社會公開招聘專業(yè)技術(shù)人員24名，其中中級以上職稱的技術(shù)人員11名，充實了社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍。同時，加強技術(shù)人員的培訓。全年共有13名醫(yī)師參加全科醫(yī)師培訓，并設立了社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)培訓專項經(jīng)費，各項培訓經(jīng)費由省、市衛(wèi)生部門共同承擔。

1.4 社區(qū)衛(wèi)生服務的功能逐步拓展

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對社區(qū)居民進行宣傳發(fā)動，開展入戶調(diào)查，為居民建立健康檔案，并根據(jù)社區(qū)居民的不同需要，在服務內(nèi)容和方式上，開展了電話預約，急診尋呼，開設家庭病床、家庭護理、針灸、推拿、輸液、換藥、產(chǎn)后恢復、新生兒護理、母嬰保健、計劃生育指導等服務，有效地提高了社區(qū)居民的健康水平與生活質(zhì)量。同時，還針對不同季節(jié)、疾病的多發(fā)期等，采取多種形式開展講座、咨詢、櫥窗宣傳防病知識，增強了社區(qū)群眾的防病意識，受到了廣大群眾的歡迎。

1.5 社區(qū)衛(wèi)生服務的管理進一步規(guī)范化

為加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的科學化、標準化、規(guī)范化建設，我區(qū)制訂了《涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務實施方案》、《涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務收費標準暫行規(guī)定》、《涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置指導標準》等文件，并定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的組織管理、硬件設施及“六位一體”的工作內(nèi)容等進行考核。針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在建設中存在的問題進行梳理，提出整改意見，抓落實，推行藥品統(tǒng)一配送服務和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)量化考核。開展社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系家庭責任制試點，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設的工作逐步走上規(guī)范化的軌道。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務重要性認識問題

社區(qū)衛(wèi)生服務應是基本醫(yī)療保險的主要承擔者，它可以及時、方便、經(jīng)濟地為參保人員提供服務，并合理有效地使用醫(yī)療保險基金。只有搞好社區(qū)建設，才能最直接地為廣大民眾提供便捷、良好、高效的服務。同時，市場經(jīng)濟條件下，激烈的醫(yī)療市場競爭中，新的服務理念滯后，表現(xiàn)為經(jīng)營管理理念不到位、個體服務態(tài)度生硬、醫(yī)療技術(shù)缺陷時有發(fā)生、衛(wèi)生資源供不應求的矛盾日趨激烈等。社區(qū)衛(wèi)生服務在發(fā)展過程中，大部分都得到了各級政府和社會各界的支持和幫助，但仍然存在著對開展社區(qū)衛(wèi)生服務重要性的認識不深、不透，有的只是形式上的支持，內(nèi)容上不支持；由“政府領導、部門協(xié)調(diào)、街道負責、居委會參與、衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理”的社區(qū)衛(wèi)生管理體制雖已明確，但在實際操作中，職責與相互關系尚未全部理順。一些地方的有關人員對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務重要性的認識還不夠。有的人認為現(xiàn)在的醫(yī)院、衛(wèi)生院資源比較雄厚，已能夠滿足居民需要了，沒有必要再發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)；有的人認為應順其自然地發(fā)展，沒有必要大力推動。這些人認識不到社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的緊迫性。由于認識上的偏差，一些地方的社區(qū)衛(wèi)生服務建設滯后于社會經(jīng)濟的發(fā)展，滯后于醫(yī)療保險及衛(wèi)生、藥品流通體制的改革，滯后于城市居民衛(wèi)生服務需求的發(fā)展。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)務人員結(jié)構(gòu)問題

隨著社會“老齡化”的加速，社區(qū)老年人的護理必將成為社區(qū)醫(yī)療的工作重點。但是我國的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)剛剛起步，對社區(qū)護理特別是社區(qū)老年人的護理，從一定的規(guī)范和工作程序到形成制度需要一個漫長的過程。2008年我區(qū)社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示：社區(qū)護士數(shù)與居民數(shù)之比為1：3000人，而國外是1：1000～1：2100人；社區(qū)護士數(shù)與社區(qū)醫(yī)生數(shù)之比為1：1.5，而國外為6：1。社區(qū)護士數(shù)量嚴重不足，更別說要提供全方位的護理，如社區(qū)聊天護士等。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務配套政策問題

由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心前期改革基本未涉及體制和運行機制，在開展社區(qū)衛(wèi)生服務的過程中，還存在一些亟待解決的問題，如補償機制不到位、衛(wèi)生資源配置失當[1]、社區(qū)衛(wèi)生服務價格體系不規(guī)范使經(jīng)濟補償沒有合理的依據(jù)[2]。長期以來，政府的投入與補償經(jīng)濟政策乏力，如果沒有市場化運作的有償服務，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)本身將無法生存和發(fā)展，迫使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)加重醫(yī)療服務“側(cè)支循環(huán)”，從中汲取“養(yǎng)分”，以此來支撐社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的生存、發(fā)展。這樣，勢必削弱其他服務功能，違背社區(qū)衛(wèi)生服務的目的和初衷。目前，“以醫(yī)養(yǎng)防、以藥補醫(yī)”實際上已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的一種對政府補償不足的補充[3]，也就是醫(yī)院在業(yè)務收支中以臨床醫(yī)療結(jié)余彌補預防經(jīng)費的不足，以藥品收支結(jié)余彌補醫(yī)療收支的虧損。社區(qū)衛(wèi)生服務如沒有經(jīng)濟基礎作支撐，發(fā)展將受到相當程度的阻礙。一些社區(qū)衛(wèi)生服務站尚未被列入醫(yī)保定點機構(gòu)，已開展的家庭病床等項目也未被納入醫(yī)保范圍，致使一些常見病病人、康復期病人、慢性病恢復期病人等仍滯留于大醫(yī)院。補償機制不到位，衛(wèi)生資源配置不當，物價部門尚未及時出臺社區(qū)衛(wèi)生服務有關項目的收費標準等。社區(qū)衛(wèi)生服務價格體系不規(guī)范，使經(jīng)濟補償沒有合理的依據(jù)。政府購買公共衛(wèi)生服務設施的經(jīng)費不到位，致使開展社區(qū)衛(wèi)生服務必備的基礎設施配備不齊，工作難以開展，對參與社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)點的醫(yī)護人員的培訓、考核、任用、職稱晉升、待遇等問題沒有明確的規(guī)定。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診問題

雙向轉(zhuǎn)診工作在我國尚處于起步階段，各級醫(yī)療機構(gòu)對“雙向轉(zhuǎn)診”的真正意義認識不夠，雖然一些地區(qū)已經(jīng)或正在開展雙向轉(zhuǎn)診工作，但實施情況不容樂觀，存在諸多問題。雙向轉(zhuǎn)診能上不能下，重形式不重實質(zhì)，一體化程度低，缺乏統(tǒng)一的標準、制度和監(jiān)督機制。目前大中型醫(yī)院外轉(zhuǎn)病人，主要原因可能是由于本院的醫(yī)療技術(shù)水平或其他醫(yī)療條件不能滿足病人病情的需要，而不得不向院外轉(zhuǎn)診。對于即使是下級醫(yī)院也能處理或可在社區(qū)康復的病，則很少主動將其轉(zhuǎn)出。建立切實可行的雙向轉(zhuǎn)診制度，已經(jīng)成為連接社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和醫(yī)院的一個重要環(huán)節(jié)。因此，應適度拉大不同級別醫(yī)院間的收費差距和個人自負比例，制訂有效的雙向轉(zhuǎn)診制度和監(jiān)督機制，設立專門的機構(gòu)和人員負責雙向轉(zhuǎn)診工作，條件成熟時逐步實行全科醫(yī)生首診制，使全科醫(yī)生真正充當“守門人”的作用。

3 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務前景的探索

3.1 加大領導力度，攻固、提高、創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)成果

通過加強對各級干部的政策宣傳，充分重視社區(qū)衛(wèi)生服務在社區(qū)建設和社區(qū)管理中的作用和地位，把社區(qū)衛(wèi)生服務作為醫(yī)療體制改革的突破口，進而達到探索根本醫(yī)療改革體制，實現(xiàn)徹底解決群眾看病難、看病貴等問題的目的。把其真正列入議事日程，納入本地區(qū)經(jīng)濟、社會和城市發(fā)展總體規(guī)劃及精神文明建設規(guī)劃，列入工作目標和考核內(nèi)容。具體措施有：一是把群眾的利益擺到中心位置，認真貫徹執(zhí)行國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》和省政府《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》以及一系列配套文件精神，從而增強工作的責任感。二是進一步健全社區(qū)衛(wèi)生服務各級領導組織，將社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入對各級政府的考核內(nèi)容，從而增強政府職責的力度，使社區(qū)衛(wèi)生服務工作能在組織建設上得到保證。三是強化各部門參與和配合，各負其責，真正形成政府領導、部門配合、街道“搭臺”、衛(wèi)生“唱戲”、社會參與的格局，以促進我區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)、健康、快速發(fā)展。

3.2 落實和完善社區(qū)衛(wèi)生服務配套政策，營造良好的保障條件

加強各部門協(xié)調(diào)，盡快落實和完善社區(qū)衛(wèi)生服務政策措施。一是加快落實中央、省、市的現(xiàn)行政策、調(diào)整衛(wèi)生經(jīng)費支出結(jié)構(gòu)、藥品收支結(jié)余部分用于扶持社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展等。二是逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務的補償政策，落實社區(qū)預防、保健、健康教育等公共衛(wèi)生經(jīng)費，逐年增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設專項經(jīng)費，保證社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)性發(fā)展。三是在新建小區(qū)或老城改造時，要按標準配套社區(qū)衛(wèi)生服務用房。四是把符合標準的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保定點機構(gòu)，完善醫(yī)保政策，把常見病、診斷明確的慢性病病人引導到社區(qū)。五是有關部門要制訂社區(qū)衛(wèi)生服務項目收費標準，從政策上引導，建立“分級分工醫(yī)療制度”和“城鎮(zhèn)醫(yī)保人員就醫(yī)試行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度”，將醫(yī)保經(jīng)費按年度預先撥給社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，按合理成本實行點額預付，并降低報銷起付標準，提高報銷比例。努力縮小或消除大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在管理與防治常見病、慢性病等方面的差距，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務在公共衛(wèi)生體系中的基礎性作用，使居民放心在社區(qū)就醫(yī)，促使病人合理分流和分級管理。真正形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的格局。

3.3 建立和完善人才流動機制，切實加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員隊伍建設

建立二、三級醫(yī)院中高級職稱醫(yī)護人員下社區(qū)的制度，規(guī)定中高級職稱醫(yī)護人員每年下社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的期限，并把醫(yī)護人員下社區(qū)的情況納入考核，作為職稱晉升的依據(jù)。積極安排社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員到二、三級醫(yī)院學習進修，加快社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員的成長，使人才流動及培養(yǎng)機制落實到實處，以緩解社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人才不足的局面，推進社區(qū)醫(yī)院首診制的實行。同時，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍是促進社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)健康發(fā)展的一項基礎性、戰(zhàn)略性任務。一是不斷推進衛(wèi)生技術(shù)人員的崗前培訓和規(guī)范化培訓工作，按照省、市有關文件要求加快社區(qū)衛(wèi)生服務人員的崗前培訓，有條件時可探索規(guī)范化培訓工作。二是要制訂切實可行的政策措施，鼓勵和吸引優(yōu)秀人才向社區(qū)流動，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務的整體素質(zhì)。三是積極引導三級醫(yī)院參與、支援社區(qū)衛(wèi)生服務，可通過專家講座、會診、定期坐診帶教等形式，幫助基層衛(wèi)生人員提高素質(zhì)，也可采取接受社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的技術(shù)骨干進修、短期培訓等，以“傳、幫、帶”方式，為社區(qū)培養(yǎng)人才。

3.4 完善雙向轉(zhuǎn)診制度，加強社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化管理

鑒于目前雙向轉(zhuǎn)診存在的不足，建議有關部門盡快建立統(tǒng)一的適合我區(qū)具體情況的雙向轉(zhuǎn)診制度。使社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診有章可循，實現(xiàn)大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和病人的“三贏”，以保證城市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生建設健康發(fā)展。加強社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化管理，一是要堅持以改革為動力，不斷進行制度創(chuàng)新，充分借鑒先進地區(qū)的有益經(jīng)驗，進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的準入機制和退出機制。二是要根據(jù)國家有關的法律法規(guī)，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務的自身特點，建立健全的各類崗位職責和內(nèi)部管理制度，以保障社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的良性運行。三是要積極探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務的技術(shù)標準、服務項目和服務規(guī)范，不斷規(guī)范服務行為，保證社區(qū)衛(wèi)生服務安全，提高服務質(zhì)量和服務水平。四是要定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行檢查考核，把好機構(gòu)和人員的準入，確保社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設符合標準，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。通過加強制度建設，促進規(guī)范化管理，確保社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)健康地發(fā)展。

[1]梁萬年.我國社區(qū)衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].中國全科醫(yī)學，2002，5（1）：2.

[2]張宇，肖十力.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)途徑和管理辦法研究[J].中國全科醫(yī)學，2002，5（2）：123.

[3]王平.上海市寶山區(qū)淞南社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐和體會[J].中國全科醫(yī)學，2003，3（6）：223-225.

[4]梁萬年.論社區(qū)衛(wèi)生服務的定位與發(fā)展[J].中國全科醫(yī)學，2004，7（1）：4-10.■