文圖/ 《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 王光躍 張 麗

程書(shū)鈞院士演講后受到聽(tīng)眾歡迎

盛夏時(shí)節(jié)的北京，驕陽(yáng)似火。在人民大會(huì)堂召開(kāi)的2012海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流與合作會(huì)議腫瘤防治規(guī)范化高峰論壇上，記者與程書(shū)鈞院士就腫瘤治療的前瞻性問(wèn)題，作了采深入訪。

基因：腫瘤的流行病學(xué)研究趨勢(shì)

在談到腫瘤的流行病學(xué)趨勢(shì)時(shí)，程書(shū)鈞院士說(shuō)：“近年來(lái)，癌癥已經(jīng)成為危害民眾健康的重要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年癌癥新發(fā)病率約260萬(wàn)，死亡180萬(wàn)；在過(guò)去的30年中，中國(guó)癌癥死亡率增加了80%，癌癥死亡率占總死亡率的20%，已經(jīng)位列中國(guó)民眾死亡病因中的第一位。全球每年肝癌新發(fā)病和死亡人數(shù)超過(guò)70萬(wàn)；其中55%以上發(fā)生在中國(guó)。這次會(huì)議為我國(guó)腫瘤研究與治療的各個(gè)學(xué)科提出了一個(gè)嚴(yán)峻課題，即‘攻克癌癥，造福民眾’。希望海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)在今后的工作中，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)藥衛(wèi)生團(tuán)體的凝聚力，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生工作者的創(chuàng)造力，關(guān)注腫瘤學(xué)科的前沿發(fā)展，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，使協(xié)會(huì)成為腫瘤防治交流經(jīng)驗(yàn)的重要平臺(tái)?！?/p>

在采訪中，程書(shū)鈞院士回顧了百年腫瘤研究的歷史，其中著重談到了“從染色體到抑癌基因的突破”。他說(shuō)：“腫瘤的研究大概經(jīng)歷了100年，從第一個(gè)報(bào)告腫瘤跟染色體相關(guān)，后面講到了癌基因、講到了抑癌基因，為腫瘤的研究提供了許多重要的信息。但到今天為止，人們對(duì)腫瘤的治療依然存在著許許多多需要思考的問(wèn)題。從2003年人類(lèi)基因組完成測(cè)序以后，在2008年，研究者第一次將人的腫瘤全部進(jìn)行測(cè)序。這項(xiàng)研究告訴我們一個(gè)很重要的信息：相同的兩個(gè)人的腫瘤，他們的基因突變卻有很大的不同。例如，都是大腸癌，但不同患者的基因測(cè)序就不一樣。為什么相同的腫瘤在臨床上有這么多的差異？這主要是因?yàn)槊總€(gè)人所產(chǎn)生的基因突變不一樣。直到今天為止，這項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)許多人類(lèi)全基因組的測(cè)定，結(jié)果表明，基本上還是符合規(guī)律的?！?/p>

此后，程書(shū)均院士又由此談及了新基因的發(fā)現(xiàn)，在闡述“從肺發(fā)育研究到新基因發(fā)現(xiàn)”這一話題時(shí)，程書(shū)鈞院士的興奮之情溢于言表。他說(shuō)：“這幾年我們?cè)谘芯窟^(guò)程中，還得到了這樣一個(gè)結(jié)論：在研究肺的發(fā)育過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)了一種基因。這種基因可以被用來(lái)預(yù)測(cè)肺腺癌的預(yù)后，同樣這組基因也可以很好地預(yù)測(cè)乳腺癌的預(yù)后。到目前為止，我們已經(jīng)研究了國(guó)際上2400多例的乳腺癌病例，從中都看到了這個(gè)問(wèn)題。所以，這些研究給我們提出了一個(gè)思考的機(jī)會(huì)，我們也緣此提出了一個(gè)問(wèn)題：在腫瘤的治療方面，一直以來(lái)人們一般是先進(jìn)行器官定位，如胃癌按胃癌治，肝癌按肝癌治等等。這已經(jīng)成為多少年來(lái)，我們臨床醫(yī)生的治療規(guī)律?，F(xiàn)在人們的這個(gè)概念已經(jīng)開(kāi)始動(dòng)搖了?？赡苣[瘤的許多臨床癥狀不完全取決于它所在的器官部位，而可能跟它發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的很多基因有關(guān)系——我在兩三年前就在關(guān)注并主張這個(gè)理念了?！?/p>

接著，程書(shū)鈞院士詳細(xì)介紹了腫瘤突變基因的基礎(chǔ)研究。他說(shuō)：“在研究中發(fā)現(xiàn)，人類(lèi)腫瘤內(nèi)的突變基因有兩組：一組是突變率相對(duì)較高的少數(shù)基因；另一組是大多數(shù)的基因突變率在1%～3%左右，所以一群人的腫瘤基因突變?cè)诹硗庖蝗喝瞬粫?huì)完全一樣。這對(duì)于解釋目前臨床上為什么腫瘤基因突變產(chǎn)生這么大的個(gè)體化差異，具有很大意義。所以，現(xiàn)在人們開(kāi)始猜想，可能腫瘤不是某一兩個(gè)簡(jiǎn)單的基因突變，可能是一個(gè)腫瘤的基因網(wǎng)絡(luò)發(fā)生了改變。所以，這幾年在腫瘤研究上便有一個(gè)重大的導(dǎo)向，即：人們?cè)絹?lái)越開(kāi)始重視人類(lèi)腫瘤在臨床上的研究規(guī)律，并利用現(xiàn)在最現(xiàn)代化的多種渠道的高端分析及生物信息在一個(gè)更深的層面上去解碼腫瘤，這些研究近幾年取得了很大進(jìn)步。我們這幾年也在從事這項(xiàng)研究工作，我們主要重視的是人的發(fā)育跟腫瘤治療關(guān)系。因?yàn)樵缭?00多年前，外國(guó)學(xué)者就認(rèn)為人類(lèi)腫瘤跟人的胚胎發(fā)育極其相似，二者之間有許多共同點(diǎn)?！?/p>

防患于未然：腫瘤治療未來(lái)的發(fā)展方向

在觸及腫瘤治療未來(lái)的發(fā)展方向這個(gè)話題時(shí)，記者原以為程書(shū)鈞院士會(huì)介紹目前有多少化療藥物問(wèn)世，有那些新的治療設(shè)備問(wèn)世，有什么新的手術(shù)方法發(fā)明等等，但程書(shū)均院士闡述的話題，卻出乎記者的預(yù)料。他一開(kāi)口，就說(shuō)出了一個(gè)令記者頗感意外的觀點(diǎn)：“腫瘤治療未來(lái)的發(fā)展方向是預(yù)防”。針對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)，程書(shū)鈞院士進(jìn)一步闡釋說(shuō)：“如果腫瘤是一個(gè)分支網(wǎng)絡(luò)的改變，是不是應(yīng)該綜合考慮呢？那么我們對(duì)于目前腫瘤治療層面所持有的概念，應(yīng)該有所思考。比如說(shuō)，學(xué)界提出，某種晚期腫瘤，現(xiàn)在不是都開(kāi)始講基因治療了嗎？而且，單一的一種基因能否將晚期腫瘤治好，單一的一種藥物能否將晚期腫瘤治好等等，現(xiàn)在的危機(jī)已經(jīng)引起人們的思考。對(duì)于晚期腫瘤，人們不能只希望一種基因、一種藥物，即可把晚期腫瘤治好；在未來(lái)腫瘤防治方面，現(xiàn)在人們已經(jīng)開(kāi)始很清楚地意識(shí)到：將來(lái)，腫瘤防治最大的方向是在預(yù)防層面，而不是等到腫瘤發(fā)展到了晚期，再去治療——這是個(gè)被動(dòng)的過(guò)程。因此我認(rèn)為，預(yù)防，應(yīng)該是未來(lái)人們控制腫瘤最重要的一個(gè)途徑。在預(yù)防層面就要重視癌前病變。因?yàn)樵谀[瘤的發(fā)展過(guò)程中，會(huì)有一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)期，比如10年至30年，都有可能存在癌前病變。那么，這個(gè)階段對(duì)于腫瘤的防護(hù)和治療，就顯得極其重要?！?/p>

談到腫瘤的癌前病變?cè)掝}時(shí)，程書(shū)均院士發(fā)散性地提到了“乙肝疫苗可以預(yù)防肝癌”的新理念，并認(rèn)為：乙肝疫苗可以預(yù)防70%的肝癌。這在記者的醫(yī)學(xué)生涯中還是第一次聽(tīng)說(shuō)的新觀點(diǎn)。因而，在隨后的采訪中，程書(shū)鈞院士耐心的向記者講述了乙肝疫苗預(yù)防肝癌的原理和流程。程書(shū)鈞院士詳細(xì)闡述說(shuō)：“目前學(xué)界有一個(gè)重要概念，就是現(xiàn)有的晚期腫瘤病人應(yīng)該利用個(gè)體化靶向綜合治療作為未來(lái)的防治方法。講到肝癌的預(yù)防，我想首先介紹一個(gè)信息：2009年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)GNBA發(fā)表了一個(gè)接種乙肝疫苗——對(duì)新生兒接種乙肝疫苗方面的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，結(jié)果表明，成年后的接種者比沒(méi)有接種患肝癌的比例下降了70%；也就是說(shuō)，接種乙肝疫苗極為有效地控制了乙肝，實(shí)際上就是控制了70%的肝癌發(fā)生。在這里，我要特別講到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的孫宗棠教授，他在我國(guó)江蘇省啟東地區(qū)的研究結(jié)果與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的研究結(jié)果比較相近。這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)再一次告訴我們，人類(lèi)想控制肝癌的首要問(wèn)題是控制肝炎。這一點(diǎn)已經(jīng)得到了孫宗棠教授在啟東地區(qū)開(kāi)展的那項(xiàng)研究的證明，同時(shí)也得到了臺(tái)灣地區(qū)的研究證明。這兩項(xiàng)研究結(jié)果應(yīng)該是毫無(wú)懸念的……”

隨后，程書(shū)均院士又談及了另一種女性多發(fā)腫瘤疾病——宮頸癌的預(yù)防問(wèn)題。他認(rèn)為：“宮頸癌的預(yù)防也是一樣。在關(guān)于宮頸癌的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，人類(lèi)乳頭狀病毒又開(kāi)始復(fù)發(fā)了，所以現(xiàn)在國(guó)外已經(jīng)有兩家公司上市了防控人類(lèi)乳頭狀病毒的疫苗。因此，大家現(xiàn)在高度期盼隨著人類(lèi)乳頭狀病毒疫苗的使用，可以有效地降低宮頸癌發(fā)病率。相信宮頸癌和肝癌在未來(lái)的10年或20年內(nèi)，也會(huì)得到有效的治療。還有，其他一些與生物學(xué)因素有關(guān)的腫瘤，也是人類(lèi)最先要控制的腫瘤——包括胃癌、鼻咽癌、喉癌等在內(nèi)，也值得高度關(guān)注?！?/p>

黏膜切除：腫瘤外科領(lǐng)域的歷史性轉(zhuǎn)折

在談到腫瘤外科的發(fā)展歷程時(shí)，程書(shū)鈞院士興奮的聲音提高了很多，他說(shuō)：“在二三十年前，那時(shí)評(píng)價(jià)一個(gè)外科醫(yī)生的水平高低的標(biāo)準(zhǔn)，是他能把一個(gè)乳腺癌大規(guī)模切除，胸大肌到腋下淋巴結(jié)通通切除，做到這些，我們就說(shuō)這個(gè)大夫很高明。但在今天，人們的概念已經(jīng)開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)變。去年8月，在紀(jì)念抗癌協(xié)會(huì)成立40周年時(shí)發(fā)表的的一個(gè)抗癌專(zhuān)題的報(bào)告中說(shuō)：從1985年開(kāi)始的一個(gè)長(zhǎng)期的對(duì)比行研究標(biāo)明：乳腺癌患者只要對(duì)局部腫瘤切除，再加上放療，與做大范圍的乳腺切除術(shù)，其遠(yuǎn)期效果是一樣的；這就告訴我們一個(gè)信息：并不是手術(shù)做得越大越好。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)院的王貴齊教授已經(jīng)開(kāi)始大規(guī)模地在胃癌、食管癌方面的前瞻性研究，就是進(jìn)行癌前病變的黏膜切除?，F(xiàn)在他們每天都在做。在他們開(kāi)展的癌前病變手術(shù)中，黏膜就切除了。臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：10年以上的生存率達(dá)到90%。所以，癌前病變的黏膜切除，已經(jīng)成為外科在腫瘤治療上的一個(gè)重大的轉(zhuǎn)折?！?/p>

程書(shū)鈞院士接著說(shuō)：“那么，肝癌是不是也需要粘膜切除呢？是不是也要等到腫瘤長(zhǎng)得很大的時(shí)候，才動(dòng)手術(shù)呢？有沒(méi)有可能在肝癌的很早期、甚至在沒(méi)有發(fā)生肝癌前的早期，就利用外科手術(shù)做到根治呢？我想，食管癌在做了，乳腺癌在做了，大腸癌在做了，胃癌也做了，那么，我相信肝癌除了剛剛提到的預(yù)防措施外，應(yīng)該還有一種可能行，就是把肝癌的早期病變控制住，這樣就可以使肝癌病人大大減少。同理，對(duì)于肺癌是否能提早進(jìn)行控制的問(wèn)題，也值得我們思考和借鑒。對(duì)于肝癌，除了預(yù)防控制外，能否在早期將其癌前病變控制住，更是值得我們考慮的問(wèn)題?！?/p>

談到這里，程書(shū)鈞院士回頭正好看到本次大會(huì)的執(zhí)行主席、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科副主任吳健雄教授，他對(duì)吳健雄教授說(shuō)：“吳教授，你們可以觀察一下，在肝癌治療方面是不是也可以做一下癌前病變的黏膜切除？要把肝癌的治療前移、再前移！”

吳健雄教授回答說(shuō)：“我們已經(jīng)在開(kāi)展這方面的研究，并且取得了一些階段性成果；特別是在肝癌的早期診斷方面，已經(jīng)取得了一些成果。我們正在繼續(xù)往前努力！”

從“治療病人的腫瘤”向“治療帶有腫瘤的病人”過(guò)渡

在談到“病人的腫瘤”和“帶有腫瘤的病人”兩個(gè)概念時(shí)，程書(shū)鈞院士告訴記者，這是兩個(gè)完全不同的概念，也是歷史性跨越的概念。程書(shū)鈞院士說(shuō)：“我講一個(gè)臨床的問(wèn)題，就是臨床上有許許多多的晚期病人，我們現(xiàn)在對(duì)晚期腫瘤的治療，就是把腫瘤細(xì)胞殺死。這個(gè)觀念也需要更新。我們要由治療病人的腫瘤向治療帶有腫瘤的病人過(guò)渡。近十幾至二十年來(lái)，腫瘤研究最大的進(jìn)展就是人們開(kāi)始意識(shí)到腫瘤治療需要個(gè)體化、靶向治療。這是腫瘤治療方面的巨大革命。人們?cè)诶碚摵蛯?shí)踐上，對(duì)腫瘤的治療和認(rèn)識(shí)發(fā)生了巨大的革命，即靶向治療。但是單一的靶向治療還不是最高水平，現(xiàn)在的靶向治療還是一個(gè)靶點(diǎn)一個(gè)藥，將來(lái)可能會(huì)發(fā)展到若干靶點(diǎn)同時(shí)治療。美國(guó)FDA認(rèn)為，像腫瘤這種網(wǎng)絡(luò)疾病復(fù)雜的疾病，應(yīng)鼓勵(lì)多種藥物同時(shí)治療。這是因?yàn)樗且环N復(fù)雜的分支網(wǎng)絡(luò)疾病，不是單一的疾病。這就要求我們現(xiàn)在要發(fā)展多基因的改變技術(shù)，這一技術(shù)在國(guó)外已經(jīng)開(kāi)始了。實(shí)際上在兩年前，我就跟我們國(guó)家最大的基因測(cè)序公司——‘華大基因’全力在做這項(xiàng)研究了。把這項(xiàng)工作做好，就需要我們的臨床大夫一定要把腫瘤病人的治療前、治療中和治療后的臨床的資料收集好、保存好。只有這樣，才能系統(tǒng)地了解一個(gè)病人在各個(gè)治療過(guò)程中，對(duì)藥物的敏感程度；將來(lái)，再根據(jù)這些病人的身體反應(yīng)程度制定藥物標(biāo)準(zhǔn)。如果沒(méi)有這些基礎(chǔ)資料，這些研究是不可能進(jìn)行下去的。過(guò)去的醫(yī)生曾經(jīng)認(rèn)為，只要知道腫瘤在那個(gè)器官，就有治療辦法了；以后恐怕就不會(huì)這樣了。因?yàn)獒槍?duì)腫瘤的治療，并不是取決于它在什么部位，而是取決于這個(gè)腫瘤的基本基因的改變是什么信息。兩個(gè)不同部位的腫瘤，只要基因改變是一樣的，就可以用同一種藥物給予治療。所以，同一個(gè)部位的腫瘤，不一定用同一個(gè)治療方法；同一種腫瘤也不一定要用同一種藥，兩個(gè)不同部位的腫瘤未必不能使用同一種藥物治療。所以，這件事情需要我們的臨床醫(yī)生，此外要在腫瘤治療各個(gè)階段病人的資料保存好。這項(xiàng)基礎(chǔ)工作做好了，我相信我們中國(guó)醫(yī)生會(huì)做出前人沒(méi)有取得的成就?！?/p>

繼之，程書(shū)均院士又談到了治療腫瘤病人的另一項(xiàng)不可忽略的因素——心理干預(yù)。他首先介紹說(shuō)：“前年Science雜志發(fā)表的一篇文章中，把老鼠做成腫瘤模型，并分成兩組。研究人員讓其中一組老鼠過(guò)得非常高興，它們可以玩、可以聊天、好可以獲得玩具；另一組老鼠卻被關(guān)在籠子里，而且享受不到那些待遇，甚至吃晚飯也要關(guān)在籠子里。結(jié)果，‘高興組’大鼠的生存周期和腫瘤的體積、惡化程度，都比另一組要好的多。這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)告訴我們一個(gè)重要信息——他們的研究結(jié)果顯示，動(dòng)物的大腦皮層，影響著下丘腦，控制著內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響著脂肪代謝。由此可以進(jìn)一步說(shuō)明，你不能僅僅治療病人的腫瘤，還應(yīng)該考慮帶有腫瘤的病人。所以，臨床醫(yī)生在治療腫瘤的過(guò)程中，要考慮到神經(jīng)內(nèi)分泌因素，要考慮腫瘤病人的心理干預(yù)。這一點(diǎn)值得我們高度重視。也就是說(shuō)，對(duì)于腫瘤的治療要綜合考慮各種心理和生理因素，這會(huì)給腫瘤的治療帶來(lái)重大的進(jìn)步?！?/p>

采訪到最后，程書(shū)鈞院士還呼吁說(shuō)：“我們國(guó)家應(yīng)該有一個(gè)關(guān)于腫瘤的中長(zhǎng)期的控制計(jì)劃。這一點(diǎn)，國(guó)家的決策部門(mén)應(yīng)該高度重視。國(guó)家如果不建立一些這種整體的關(guān)于腫瘤的中長(zhǎng)期的控制計(jì)劃中心，而僅僅只是靠幾個(gè)項(xiàng)目的推動(dòng)，那么我們國(guó)家的腫瘤防治工作應(yīng)該是很難推動(dòng)的。我國(guó)應(yīng)該建立幾個(gè)腫瘤防治中心，例如乳腺癌防治中心、肝癌防治中心等。每個(gè)中心應(yīng)該全力以赴地了解和研究我國(guó)的腫瘤發(fā)病情況。如果不建立幾個(gè)這樣的防控中心，我們國(guó)家的腫瘤防控工作將很難開(kāi)展。另外我還有一個(gè)建議，就是一定要建立社區(qū)預(yù)防機(jī)制，一定要有社區(qū)長(zhǎng)期的追蹤觀察。如果沒(méi)有這些措施，僅僅光靠上幾個(gè)項(xiàng)目，是很難推動(dòng)我國(guó)腫瘤防治進(jìn)展的……”

由于程書(shū)鈞院士還有學(xué)術(shù)活動(dòng)，采訪不得不結(jié)束了。從程書(shū)均院士所談的話題中，記者感悟到，他始終是站在腫瘤防治的社會(huì)前沿和學(xué)科前沿闡述自己的理念的。從這些話題中可以看出，程書(shū)均院士在我國(guó)腫瘤防治領(lǐng)域，是居于“領(lǐng)航者”的重要層面上的學(xué)者。

臨告別時(shí)，記者趕到仍有一些言猶未盡的問(wèn)題向他請(qǐng)教，因此，便者與程書(shū)鈞院士相約，在今年10月份將要舉行的一個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議上，再繼續(xù)交流。