劉慧玲

醫(yī)院實(shí)行成本核算的目的是通過(guò)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算和管理，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的競(jìng)爭(zhēng)能力。當(dāng)前，建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院是醫(yī)院管理年的重要內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院成本核算提出更高的要求。

新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》明確提出要開(kāi)展醫(yī)院成本核算，而且根據(jù)核算對(duì)象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。因此從財(cái)務(wù)的角度來(lái)看，醫(yī)院成本核算是醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程。

一、醫(yī)院科室核算的局限性

1.客觀(guān)性局限。首先體現(xiàn)在指標(biāo)的隨意性方面:科室核算的目的是為了獎(jiǎng)金分配，而獎(jiǎng)金分配大多采取收入減支出后按結(jié)余的一定比例提取獎(jiǎng)金的辦法，在這種前提下，收入和支出常常體現(xiàn)的是管理者的某些意愿，具體表現(xiàn)為:收入計(jì)量的部分重復(fù)、支出范圍的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一、設(shè)備折舊年限的人為調(diào)整等。其次體現(xiàn)在原始資料的客觀(guān)性方面:科室核算的數(shù)據(jù)大量來(lái)源于各核算科室和相關(guān)職能科室收集報(bào)送的資料，這些資料由于沒(méi)有嚴(yán)密的稽核制度，也沒(méi)有按檔案進(jìn)行嚴(yán)格管理，其客觀(guān)性難以保證。

2.相關(guān)性局限。由于科室核算數(shù)據(jù)在客觀(guān)性方面存在著先天的不足，若把它們作為成本控制和業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的指標(biāo)，必然會(huì)產(chǎn)生許多偏差，最終會(huì)影響我們的成本管理工作。所以我們說(shuō)這種指標(biāo)對(duì)于成本管理來(lái)說(shuō)相關(guān)性較差。

3.可比性局限。收入或支出所表達(dá)的經(jīng)濟(jì)內(nèi)涵就是在同一單位的不同科室都存在著差異，有關(guān)指標(biāo)不能用于行業(yè)內(nèi)各單位間的比較和評(píng)價(jià)。

4.完整性局限。科室核算往往只限于有經(jīng)常性收入的科室，行政和后勤不是它所核算的內(nèi)容。而這些環(huán)節(jié)卻往往是醫(yī)院支出控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以說(shuō)科室核算在成本控制的完整性方面是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

二、醫(yī)院全成本核算的必要性

1.醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，提高競(jìng)爭(zhēng)力的需要。隨著城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻。從經(jīng)營(yíng)管理的角度看，醫(yī)院的事業(yè)單位的性質(zhì)在不斷弱化，企業(yè)性質(zhì)卻越來(lái)越明顯，可以說(shuō)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的絕大部分已經(jīng)直接面對(duì)市場(chǎng)。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，就必須不斷地提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，而全院全成本核算則是經(jīng)濟(jì)管理的重中之重。

2.醫(yī)院改革分配制度，建立激勵(lì)機(jī)制的需要。醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，主要體現(xiàn)在人才的競(jìng)爭(zhēng)。一個(gè)醫(yī)院要立于不敗之地，在人才建設(shè)方面必須做到三點(diǎn):“引得來(lái)、留得往、盡其才”。這就要求醫(yī)院對(duì)現(xiàn)行的分配體制進(jìn)行大膽的改革，建立起科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制。這種機(jī)制的建立必須以科學(xué)、完整的成本核算為前提。

3.完善醫(yī)院會(huì)計(jì)核算體系的需要。舊的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下，是把整個(gè)醫(yī)院作為一個(gè)責(zé)任中心進(jìn)行核算的，它雖然客觀(guān)反映了一個(gè)醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)狀況，但卻無(wú)法給醫(yī)院的二級(jí)經(jīng)濟(jì)管理提供有力的信息支持。在核算的明細(xì)性方面存在著嚴(yán)重的不足，無(wú)法提供足夠的經(jīng)濟(jì)管理信息。新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度明確成本核算要細(xì)分到科室、項(xiàng)目、病種。因此，必須進(jìn)行全院全成本分科核算。

4.控制醫(yī)療費(fèi)用的需要。醫(yī)院雖然已基本上企業(yè)化，但它仍然是整個(gè)社會(huì)保障系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)，特別是非營(yíng)利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在目前激烈的競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)下，醫(yī)院如果不加強(qiáng)成本核算和成本控制，其生存都會(huì)面臨危機(jī)，就更談不上讓利于民。所以醫(yī)院要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，以比較低的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

三、醫(yī)院全成本核算的實(shí)施

1.提高認(rèn)識(shí)，更新觀(guān)念。成本核算涉及醫(yī)院管理全方位和全過(guò)程，它技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣、工作量大，僅靠財(cái)會(huì)部門(mén)或成本核算科室無(wú)法單獨(dú)完成。它要求醫(yī)院各部門(mén)密切協(xié)商配合，全體職工積極參與和大力支持，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院成本核算工作的重要性，明確成本核算的目的和內(nèi)容，制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)成本，進(jìn)而進(jìn)行成本評(píng)價(jià)和成本控制，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化。

2.建立由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，在財(cái)務(wù)部門(mén)下設(shè)置成本核算與管理中心，各科室設(shè)兼職成本核算員，組成具有全員、全面、全過(guò)程性的醫(yī)院成本核算組織管理體系。建立全院統(tǒng)一的核算單位名稱(chēng)規(guī)范及編碼體系，細(xì)分成本核算單元。財(cái)務(wù)部門(mén)按核算單元在損益類(lèi)會(huì)計(jì)科目下建立科室明細(xì)科目。

3.基本核算原則以權(quán)責(zé)發(fā)生制作為整個(gè)成本核算與會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)和起點(diǎn)，收入和支出何時(shí)予以確認(rèn)以及確認(rèn)多少必須堅(jiān)持權(quán)責(zé)發(fā)生制。

4.對(duì)全院各類(lèi)財(cái)產(chǎn)進(jìn)行全面清理核實(shí)，建立科室固定資產(chǎn)和低值易耗品明細(xì)賬。固定資產(chǎn)在使用過(guò)程中發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)有轉(zhuǎn)移記錄，報(bào)廢時(shí)要有相關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)手續(xù)，并及時(shí)調(diào)整會(huì)計(jì)賬目，確保核算單元提取折舊、專(zhuān)用材料費(fèi)數(shù)據(jù)計(jì)算及時(shí)準(zhǔn)確。

5.健全財(cái)產(chǎn)物資的出入庫(kù)制度，規(guī)范庫(kù)房物資管理，物資的收發(fā)、領(lǐng)退的核算以核算單元為單位進(jìn)行歸類(lèi)。為保證醫(yī)用材料臨床供應(yīng)而增設(shè)的科室二級(jí)庫(kù)，定期向物資管理部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)報(bào)送物資進(jìn)銷(xiāo)存明細(xì)表，期末一級(jí)庫(kù)房管理人員進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，以確保賬實(shí)相符。

6.將醫(yī)院房屋總面積分解到各核算單元，準(zhǔn)確計(jì)算核算單元計(jì)提的房屋及建筑物折舊。用水用電大戶(hù)安裝獨(dú)立的電表水表進(jìn)行單獨(dú)計(jì)量，其余按照房屋面積或人員數(shù)量分?jǐn)偟礁骱怂銌卧?/p>

7.統(tǒng)一原始數(shù)據(jù)采集口徑和方法，規(guī)范歸集的標(biāo)準(zhǔn)，完善數(shù)據(jù)采集流程。整合門(mén)診、住院、行政后勤信息系統(tǒng)和財(cái)務(wù)核算軟件系統(tǒng)，使分散、各自獨(dú)立的信息實(shí)現(xiàn)共享，避免由于數(shù)據(jù)來(lái)源不同造成核算數(shù)據(jù)的不一致。

8.完善付款審批流程，醫(yī)院發(fā)生的收入和支出應(yīng)由經(jīng)辦部門(mén)送財(cái)務(wù)部門(mén)審核，由會(huì)計(jì)確定成本的核算單位，再報(bào)院長(zhǎng)審批。使出納收入或支付的每一筆款項(xiàng)能準(zhǔn)確無(wú)誤地歸集到核算單位并生成會(huì)計(jì)憑證，為成本核算提供數(shù)據(jù)。

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量增加，使得醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。醫(yī)院一方面要加大投入提供更好的醫(yī)療服務(wù)，另一方面要降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格減輕病人負(fù)擔(dān)，以此來(lái)爭(zhēng)奪醫(yī)療資源。如果管理不善將會(huì)造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)入不敷出，惡性循環(huán)，危及到醫(yī)院的生存和發(fā)展。要確保醫(yī)院的生存，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，就要建立健全全成本核算體系，嚴(yán)控醫(yī)院費(fèi)用及病種成本，使醫(yī)院能夠持續(xù)良性發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)管理水平。

[1]李輝.醫(yī)院成本核算與財(cái)務(wù)管理實(shí)用手冊(cè)[M].銀川:寧夏大地音像出版社，2003.8.

[2]李靜，仲偉良，孫燕燕.北京同仁醫(yī)院開(kāi)展全成本核算工作的實(shí)踐[J]，哈爾濱:中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005年第4期.24（4）.

[3]《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中華人民共和國(guó)財(cái)政部中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定.