張小琴

(河南省腫瘤醫(yī)院感染辦 河南鄭州 450008)

腫瘤化療患者中心靜脈置管給藥可有效地保護(hù)靜脈和預(yù)防化療藥物的外滲，為治療和護(hù)理帶來極大的方便。但隨之而來的相關(guān)并發(fā)癥-中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC-RI)也逐年增加。國(guó)外資料顯示［1］，ICU中與血管內(nèi)裝置相關(guān)的菌血癥中80.0%～90.0%為中心靜脈置管引起。為了解腫瘤化療患者中心靜脈置管相關(guān)性血流感染情況及其危險(xiǎn)因素，有效的采取預(yù)防控制措施，對(duì)河南省腫瘤醫(yī)院2011年1月～12月987例中心靜脈置管腫瘤化療患者發(fā)生CVC-RI情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)將調(diào)查方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查2011年1月～12月987例中心靜脈置管化療患者的資料，其中男性626例，女性361例，年齡28～78歲，平均56.6歲。置管途徑:經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管929例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管58例。留置時(shí)間為7～42 d，平均10 d，合并糖尿病427例，導(dǎo)管類型:均使用一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2010年11月29日下發(fā)的《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義，是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出 987例患者中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染46例，感染率為4.66%。外周血做細(xì)菌培養(yǎng)228例，其中陽(yáng)性50例，陽(yáng)性率21.93%。導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)624例，其中陽(yáng)性56例，陽(yáng)性率為8.97%。檢出的感染病原菌主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌及真菌。見表1。

表1 病原菌種類分布構(gòu)成比

2.2 感染相關(guān)因素分析 將年齡、置管部位、留置天數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、激素、病情輕重作為發(fā)生CVC-RI的感染因素進(jìn)行分析。單因素χ2檢驗(yàn)結(jié)果，年齡、置管部位、留置天數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、激素、病情輕重均為CVC-RI的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表2。

表2 987例導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者感染因素構(gòu)成比

3 討論

3.1 醫(yī)院感染病原菌分布情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，引起中心靜脈置管感染的常見病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。這2種病原菌普遍存在于空氣、物體表面等處，而醫(yī)務(wù)人員手及患者的皮膚上的金黃色葡萄球菌是最主要的病原菌來源［2，3］。因此，醫(yī)務(wù)人員在科室給患者進(jìn)行中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)在專門的置管室進(jìn)行，操作中盡可能避免人員走動(dòng)，置管室要定期空氣消毒，充分保證環(huán)境的整潔、干凈;同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求，同時(shí)還須具有熟練的操作技巧和高度的責(zé)任感。

3.2 患者感染因素分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、置管部位、留置天數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、激素、病情輕重均為CVC-RI的危險(xiǎn)因素。與熊瓊［4］等的報(bào)道一致。分析原因?yàn)?年齡≥60歲患者機(jī)體細(xì)胞凋亡隨年齡增長(zhǎng)而加劇，各器官功能、機(jī)體代償能力相對(duì)低下，免疫力下降，而且住院時(shí)間較長(zhǎng)，故易發(fā)生感染。提示高齡腫瘤化療患者應(yīng)盡量避免中心靜脈置管術(shù)。行中心靜脈置管時(shí)，盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺。因?yàn)轭i內(nèi)靜脈置管離發(fā)跡較近，容易污染;頸部出汗較多，且活動(dòng)度較大，敷料容易脫落而暴露穿刺部位，被空氣中的菌落污染的機(jī)會(huì)大于鎖骨下靜脈穿刺。本次調(diào)查顯示CVC的感染多見于化療周期的第2～3周，因?yàn)榇藭r(shí)為化療藥物細(xì)胞毒性最強(qiáng)階段，白細(xì)胞降低，常可以導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染，而CVC的感染率也明顯上升。所以，在達(dá)到治療目的后應(yīng)盡早拔管，導(dǎo)管一般保留1周為宜，若病情需要，最長(zhǎng)7～10 d應(yīng)拔除或重新置管。同時(shí)也提示在此期間要密切觀察血象，對(duì)白細(xì)胞顯著低者，應(yīng)使用升白藥物，且有針對(duì)性的使用抗菌藥物。氨基酸、脂肪乳等高營(yíng)養(yǎng)藥物是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起感染。在輸注時(shí)應(yīng)與常規(guī)補(bǔ)液交替輸入，輸液結(jié)束后再用100 ml生理鹽水快速?zèng)_管，保持導(dǎo)管通暢。糖尿病及應(yīng)用激素者免疫功能受到抑制，容易引起感染。本次調(diào)查中伴有糖尿病的427例患者中，有35例出現(xiàn)感染，提示臨床上要重視合并有糖尿病的化療患者發(fā)生感染的監(jiān)測(cè)與控制。

987例中心靜脈置管患者中，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染46例，感染發(fā)生率為4.66%，雖然低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［5］。但是避免或減少CVC-RI是醫(yī)院感染控制的一個(gè)重要項(xiàng)目。根據(jù)本次調(diào)查CVC-RI的易患因素，除了臨床上對(duì)危重患者在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、控制好基礎(chǔ)疾病，適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑的基礎(chǔ)上，建立有效的預(yù)防措施非常重要［6］。醫(yī)務(wù)人員方面的因素作為可控因素還有很大的完善空間，所以應(yīng)制定統(tǒng)一的操作流程和操作標(biāo)準(zhǔn)，建立嚴(yán)格的培訓(xùn)制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員置管技術(shù)水平，采取護(hù)理干預(yù)措施，也可以有效的預(yù)防或減少腫瘤化療患者中心靜脈置管后感染的發(fā)生率。

［1］ Christakis G B，Perlorentzou S，Alexaki P，et al.Central line relared bacteraemia due to Ro-seomonas in a neutropernc patient with auute myeloid leukaemia in piracus，Creece［J］.J Med Microbiol，2006，55 (8):1153-1156.

［2］ 蔡蘭萍，蔡力力，賈曉清，等.老年腫瘤患者長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管門診預(yù)防感染的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(6): 640-642.

［3］ 范書山，呂昭舉，趙守國(guó)，等.全腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(1): 29-32.

［4］ 熊瓊，任小紅.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2010，24(2):475-476.

［5］ Diana Tilton.Central venous access device infections in the critical care unit［J］.Crit Care Nurs，2006，29(2):117-122.

［6］ 馬玉英.預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(6):53-54.