余 娟，呂慧萍，張祖峰，張玉芝，周 麗，陳秉乾，袁清茹

(鄭州市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科 河南鄭州 450053)

慢性心力衰竭(CHF)是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是其發(fā)病的機(jī)制。近年來，大量臨床試驗(yàn)證明，微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏是引起CHF的重要因素之一，補(bǔ)充缺乏的微量營(yíng)養(yǎng)素(輔酶Q10、維生素B1、肉毒堿)可以改善CHF癥狀。本文聯(lián)用輔酶Q10和維生素B1治療CHF，通過觀察發(fā)現(xiàn)確能改善患者的心功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，選擇我院老年病科及心血管內(nèi)科2011年3月至2011年9月心衰住院患者63例，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例，男17例，女13例，平均年齡67歲，基礎(chǔ)疾病為缺血性心肌病15例，高血壓心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病1例，風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病2例。慢性肺源性心臟病5例。治療組33例，男20例，女13例，平均年齡70歲，基礎(chǔ)疾病為缺血性心肌病18例，高血壓心臟病9例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病1例，慢性肺源性心臟病3例。兩組間性別、年齡、病程、基礎(chǔ)病變、心功能分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:對(duì)照組常規(guī)抗心衰治療，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑和β受體阻滯劑，硝酸酯類，利尿劑等，治療組常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用輔酶Q10片(能氣朗)10 mg/次，3次/ d，維生素B1片40 mg/次，3次/d，療程12周，觀察心功能，左室射血分?jǐn)?shù)，運(yùn)動(dòng)耐量等指標(biāo)。

1.2.2 觀察指標(biāo):采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，比較治療前后LVEF值。觀察治療后心功能改善情況，并觀察運(yùn)動(dòng)耐量，心率等指標(biāo)。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn):LVEF增加為有效。心功能改善按照1993年衛(wèi)生部藥政局頒布的充血性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則評(píng)定。顯效:心功能恢復(fù)為Ⅰ級(jí)，或心功能改善Ⅱ級(jí);有效:心功能改善Ⅰ級(jí)，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能。無效:用藥前后心功能分級(jí)無變化。計(jì)算2組用藥前后心力衰竭顯效、有效百分比和總有效率。運(yùn)動(dòng)耐量應(yīng)用6 min步行距離衡量。6 min步行實(shí)驗(yàn):讓患者在50 m平直走廊里盡可能快的行走，必要時(shí)可自行調(diào)整速度(慢下來或稍作停歇)，最后測(cè)量6min行走距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后LVEF及6 min步行距離 治療組治療后較治療前LVEF及6 min步行距離明顯增加，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組治療前后兩組LVEF及6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 心功能情況 治療組總有效28例(84.9%)，明顯高于對(duì)照組總有效19例(63.4%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后LVEF及步行距離比較(±s)

表1 兩組治療前后LVEF及步行距離比較(±s)

注:﹡與治療前比較P＜0.05。

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表2 兩組治療前后心功能改善情況［(n，(%)］

3 討論

隨著對(duì)心力衰竭發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑和β受體阻滯劑聯(lián)用成為慢性心力衰竭治療的基石，使病人的生活質(zhì)量改善，壽命延長(zhǎng)。由于生存期延長(zhǎng)，仍有一部分病人雖經(jīng)正規(guī)的達(dá)到目標(biāo)靶劑量的抗心衰治療，晚期仍需經(jīng)常住院，心功能很差。由于老年人心率偏慢，且重度心衰患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定更加依賴于交感神經(jīng)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAS)的代償，對(duì)β受體阻滯劑耐受性下降，有的血壓低，ACEI類應(yīng)用同樣受限，雖然雙心室再同步治療(CRT)能明顯改善患者的心功能，但由于價(jià)格昂貴，適應(yīng)癥局限，并且有20%～30%的患者術(shù)后對(duì)CRT無應(yīng)答，使晚期慢性心力衰竭的治療十分棘手。需尋找一種新的辦法改善心衰預(yù)后。

目前很多研究開始關(guān)注改善心肌能量代謝在心力衰竭治療中的作用。CHF時(shí)存在心肌能量代謝改變，心肌能量代謝障礙將導(dǎo)致心肌纖維化和心肌細(xì)胞數(shù)量減少，最終影響心肌收縮、舒張功能而加重CHF［1］。與正常人相比，CHF患者血液和心肌組織中輔酶Q10水平明顯降低，并且其下降水平隨著NYHA心功能分級(jí)增加而增大［2］。心衰患者CoQ10含量下降影響線粒體的氧化磷酸化，并使ATP生成減少，從而影響心功能，補(bǔ)充CoQ10還通過降低心衰患者血漿C反應(yīng)蛋白和LVEF，來降低死亡率。維生素B1缺乏可以引起高心排血量CHF，同時(shí)伴隨外周血管舒張，減少外周血管阻力導(dǎo)致RAS激活從而引起液體潴留，加重心功能的惡化［3，4］。研究證明，33%住院CHF患者出現(xiàn)維生素B1缺乏，NYHA心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)維生素B1缺乏發(fā)生率更高。有臨床研究顯示，30例HF患者接受呋塞米治療同時(shí)補(bǔ)充維生素B1(200 mg/d)或安慰劑，僅1周后，補(bǔ)充維生素B1組體內(nèi)維生素B1水平明顯增加并且明顯提高左室射血分?jǐn)?shù)，在第7周，心功能明顯改善，左室射血分?jǐn)?shù)增加17%［5］。

本文通過觀察，兩者聯(lián)用，效果更佳。患者的心功能，左室射血分?jǐn)?shù)，運(yùn)動(dòng)耐量明顯改善，本組患者LVEF增加10.2%左右，低于文獻(xiàn)報(bào)道的17%，可能與我們選擇的病例均為Ⅲ、Ⅳ級(jí)心衰病人，病情較重，且均為老年人有關(guān)。今后，還需更廣泛的人群應(yīng)用進(jìn)行觀察?？傊?，在CHF患者中，可以在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，糾正能量代謝的缺陷，兩種藥物藥源豐富，價(jià)格便宜，觀察也未發(fā)生不良反應(yīng)，是比較實(shí)用，有價(jià)值的一種治療方法，是臨床治療老年慢性心力衰竭良好的補(bǔ)充方案。

［1］ 孫鍇，王克強(qiáng)，葛均波，等.線粒體是防治心力衰竭的重要靶點(diǎn)［J］.中華心血管病雜志，2008，9(36):854-857.

［2］ Tran M T，Mitchell T M，Kennedy D T，et al.Role of coenzyme Q10 in chronic heart failure，angina，and hypertension［J］.Pharmacotherapy，2001，21(7):797-806.

［3］ Libby P，Ridker P M，Maseri A.Inflammation and atherosclerosis［J］.Circulation，2002，105(9):1135-1136.

［4］ Engelmann M D，Svendsen J H.Inflammation in the genesis and perpetuation of atrial fibrillation［J］.Eur Heart J，2005，26(20): 2083-2092.

［5］ Harinstein M E，Berlier J I，Shah S J，et al.Normalization of ejection fraction and resolution of symptoms in chronic severe heart failure is possible with modern medical therapy:clinical observations in 11patients［J］.A m J Ther，2008，15:206-213.