楊勇填， 林珮儀， 林紹鵬， 劉國(guó)斌

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，廣東廣州510260)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是一種常見病、多發(fā)病，是短暫的反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，引起短暫性神經(jīng)功能缺失。TIA是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，約30%的TIA患者會(huì)發(fā)生腦梗死［1］。所以合理有效的治療以減少發(fā)作次數(shù)和避免進(jìn)一步進(jìn)展為腦梗死顯得尤為重要。阿托伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶A(hydroxymethylglutacyl coenzyme A，HMG－CoA)還原酶抑制劑，它通過降低血清膽固醇、抗炎、改善血管功能等多種作用延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，使粥樣硬化灶縮小或降低。疏血通具有抗凝、促纖溶等作用，常用于TIA治療。為了尋求一種更有效的TIA防治方法，我院采用疏血通聯(lián)合阿托伐他汀觀察治療短暫性腦缺血發(fā)作，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行初步的探討，為臨床防治TIA提供了更加充實(shí)的理論依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料

選擇2009年8月～2010年12月我院收治的46例短暫性腦缺血發(fā)作的患者為研究對(duì)象，年齡45～87歲，平均(63.2 ±6.8)歲，其中男29例，女17例。所有患者均符合全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［2］。病程24～48 h內(nèi)頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。46例患者病變部位在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)26例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)20例，平均每天發(fā)作(4.2±1.2)次。46例患者采用疏血通+阿托伐他汀組進(jìn)行治療。

2 治療方法、觀察指標(biāo)

疏血通由牡丹江友搏藥業(yè)提供，阿托伐他汀由輝瑞制藥有限公司提供，商品名立普妥。采用疏血通6 mL+生理鹽水250 mL qd，聯(lián)合阿托伐他汀20 mg qn，連續(xù)治療14 d，出院后繼續(xù)服用阿托伐他汀至6個(gè)月。治療期間監(jiān)測(cè)肝腎功能、低密度脂蛋白膽固醇(low－density lipoprotein－cholesterol，LDL－C)、甘油三酯(triglyceride，TG)、纖維蛋白原(fibrinogen)等，治療前后頸動(dòng)脈彩超觀察頸動(dòng)脈斑塊。頸動(dòng)脈粥樣斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度(carotid intimal thickness，IMT)≥1.2 mm，局部隆起，向管內(nèi)突出。根據(jù)超聲特點(diǎn)將斑塊分為:(1)軟斑:局部呈低回聲、等回聲或混合回聲;(2)硬斑:高、強(qiáng)回聲或不伴回聲。

3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［3］

(1)速控或基本痊愈:日平均發(fā)作次數(shù)≥1次，在治療開始后3 d發(fā)作控制者;(2)有效:發(fā)作在3～15 d控制;(3)無(wú)效:發(fā)作在15 d內(nèi)未控制;(4)惡化:轉(zhuǎn)為腦梗死。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1 療效統(tǒng)計(jì)

疏血通聯(lián)合阿托伐他汀治療TIA46例，治療總有效率42例91.30%，通過6～12個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)治愈或有效42例中復(fù)發(fā)TIA或發(fā)生腦卒中5例，發(fā)生率為11.90%，見表1。

2 凝血功能、空腹血糖、LDL－C和TG水平的變化

治療6個(gè)月后，患者凝血功能和空腹血糖與治療前相比無(wú)明顯變化(P＞0.05)，LDL－C和TG水平較治療前明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。這表明疏血通聯(lián)合阿托伐他汀能有效降低 LDL－C和 TG水平。

3 對(duì)IMT和斑塊面積的影響

治療6個(gè)月后，患者IMT明顯變薄、斑塊面積明顯變小，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見圖1、2和表2。這表明疏血通聯(lián)合阿托伐他汀能有效降低IMT厚度，有效縮小斑塊面積。

表1 疏血通聯(lián)合阿托伐他汀治療TIA的療效統(tǒng)計(jì)Table 1 .Therapeutic effect of Shuxuetong combined with atorvastatin on transient ischemic attack patients(n=46)

Figure 1.The plaques before treatment.圖1 治療前血管斑塊

Figure 2.Change of the plaques after treatment.圖2 治療后血管斑塊改變

表2 治療前后LDL－C、TG、IMT和斑塊面積比較Table 2 .Changes of LDL－C，TG，IMT and plaque area before and after treatment with Shuxuetong combined with atorvastatin in patients(±s.n=46)

表2 治療前后LDL－C、TG、IMT和斑塊面積比較Table 2 .Changes of LDL－C，TG，IMT and plaque area before and after treatment with Shuxuetong combined with atorvastatin in patients(±s.n=46)

*P＜0.05 vs before treatment.

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討論

多項(xiàng)研究證實(shí)降脂治療能降低高血壓病患者缺血性心臟病和心腦血管事件的發(fā)生率［3］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)斑塊的性質(zhì)即不穩(wěn)定斑塊可能是高血壓病患者心腦血管事件更為重要的因素，斑塊易損性與炎癥密切相關(guān)［4］。阿托伐他汀是HMG－CoA還原酶抑制劑，HMG－CoA還原酶是膽固醇生物合成的一種限速酶，阿托伐他汀通過抑制HMG－CoA還原酶抑制了內(nèi)源性膽固醇合成，降低血清膽固醇，同時(shí)誘導(dǎo)細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體數(shù)目增加，從而增加了由受體介導(dǎo)的低密度脂蛋白的分解代謝和血清中低密度脂蛋白的清除。長(zhǎng)期使用他汀類藥物能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，甚至可使粥樣硬化灶縮小或降低，但這種作用不是單用降脂作用所能解釋的［5－6］。另外還有研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物有抗炎、改善血管功能的作用［7－8］。有資料顯示［9］，阿托伐他汀10 mg qd就能降低LDL－CS水平30%～40%。是目前所有他汀類藥物中所用劑量最小的。SPARCL研究顯示［10］:發(fā)病6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中和TIA患者，每天使用80 mg阿托伐他汀，可使再發(fā)卒中降低16%。

疏血通是由水蛭和地龍精制萃取而成的中藥針劑，其有效成分為水蛭素和蚓激酶樣物質(zhì)，具有抗凝，促纖溶及降解其它促凝蛋白質(zhì)的作用［11］。疏血通的作用機(jī)制可能是［12］: (1)直接與血漿中游離的凝血酶和血栓中與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶結(jié)合，抑制了凝血酶的蛋白酶解作用，抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集和釋放功能，抑制凝血酶介導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，抑制細(xì)胞外機(jī)制的合成與分泌，抑制血栓形成中凝血酶作用于受損血管的收縮功能，加快組織型纖溶酶原激活物(t－PA)的活化，起到防止再栓塞的作用;(2)直接水解纖維蛋白的直接纖溶酶活性，激活纖溶酶原為纖溶酶的間接纖溶活性，在體內(nèi)外均可以促進(jìn)t－PA表達(dá)，可以促進(jìn)血管內(nèi)皮分泌t－PA，而且疏血通本身具有類t－PA的作用，與水蛭素樣物質(zhì)共同作用可以直接抑制血管損傷后局部的血液凝固及附壁血栓的形成，從而抑制繼發(fā)性腦損傷。故使用疏血通治療TIA，可使腦血流量增加，降低全血黏度、血細(xì)胞比容，血漿黏度、還原比黏度以及纖維蛋白原的含量，使紅細(xì)胞均勻地分布在血漿中，有利于血漿在血管中流動(dòng)，防止血栓的再發(fā)生。

TIA發(fā)作期是預(yù)防腦卒中的黃金時(shí)間［13］。所以TIA及其危險(xiǎn)因素的防治對(duì)減少缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。我們采用了疏血通聯(lián)合阿托伐他汀治療TIA，獲得了較高的治療總有效率(91.30%)，治愈或有效患者復(fù)發(fā)TIA或發(fā)生腦卒中的發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道的30%［1］比較明顯下降，為11.90%。同時(shí)我們觀察采用疏血通聯(lián)合阿托伐他汀治療后LDL－C、TG、IMT、斑塊面積等觀察指標(biāo)也較治療前明顯改善。這與上述文獻(xiàn)相吻合。我們認(rèn)為采用疏血通聯(lián)合阿托伐他汀治療TIA，可取得較好的療效，且可降低TIA的復(fù)發(fā)和腦卒中發(fā)生率，是治療和預(yù)防TIA發(fā)作較好的選擇，值得推廣。

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