黃喜明 周 華 凌 莉 洪福昌 潘 鵬

近年來，深圳市梅毒發(fā)病率居高不下，年報(bào)告發(fā)病率波動(dòng)在40/10萬左右，已呈流行狀態(tài)。女性梅毒和孕婦梅毒增長明顯，先天梅毒病例大幅上升。

梅毒可通過胎盤垂直傳播給胎兒，引起多種不良妊娠結(jié)局〔1－3〕。國外許多研究表明，產(chǎn)前篩查在孕產(chǎn)婦梅毒感染率低于0.1%就具有成本效果，甚至低于0.005%時(shí)，成本效益比也達(dá)到了1:1〔5－6〕。荷蘭對孕產(chǎn)婦進(jìn)行梅毒血清學(xué)產(chǎn)前篩查也有相關(guān)報(bào)道，結(jié)果顯示其成本效益比值可達(dá)到1:15〔7〕。

為了有效控制先天梅毒流行，深圳市于2001年7月率先在全國啟動(dòng)了“深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播”項(xiàng)目(以下簡稱項(xiàng)目)，采用全人群篩查和規(guī)范化治療等綜合防治措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦中的梅毒患者，阻止新生兒梅毒的蔓延，最大限度地控制和降低先天梅毒的發(fā)生。本研究運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法，從項(xiàng)目產(chǎn)生的遠(yuǎn)期社會(huì)效益出發(fā)，對其進(jìn)行成本效益分析。

資料與方法

1.資料來源

(1)項(xiàng)目干預(yù)成本:項(xiàng)目干預(yù)成本主要包括機(jī)構(gòu)成本和個(gè)人成本。其中，機(jī)構(gòu)成本主要來源于項(xiàng)目財(cái)務(wù)報(bào)表和項(xiàng)目人員回顧性調(diào)查。個(gè)人成本通過對妊娠梅毒患者回顧性調(diào)查獲得;

(2)效益:效益估算過程中，自然病程妊娠結(jié)局發(fā)生率、低體重出生兒死亡率及殘疾發(fā)生率數(shù)據(jù)來源于國外相關(guān)文獻(xiàn)〔2，4，8〕;2005 年深圳市人均 GDP 數(shù)據(jù)主要來源于深圳市人民政府報(bào)告(2006年)

2.方法

(1)干預(yù)與未干預(yù)的定義

干預(yù):妊娠期間接受規(guī)范青霉素抗梅毒治療者;

未干預(yù):未干預(yù)是指妊娠期內(nèi)未接受過任何抗梅毒治療者或未接受推薦的青霉素治療方案或規(guī)范青霉素治療開始時(shí)到分娩的時(shí)間不足4周者。

(2)妊娠梅毒自然病程妊娠結(jié)局發(fā)生率

由于倫理學(xué)的原因，國內(nèi)缺乏妊娠梅毒自然病程各種妊娠結(jié)局發(fā)生率相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究采用文獻(xiàn)追溯的方法獲得〔2，4〕，見表 1。

表1 妊娠梅毒自然病程各種妊娠結(jié)局發(fā)生率(%)

(3)效用

在以往妊娠梅毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究中，死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡均不計(jì)算在其中，主要因?yàn)槠谕麎勖菑幕町a(chǎn)兒開始計(jì)算的，由于死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡及低出生體重是梅毒的重要妊娠結(jié)局，本研究在測算項(xiàng)目挽救的DALY時(shí)，死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡包括在其中，看作是壽命完全損失。

結(jié)合文獻(xiàn)資料〔8〕，大概有13%低體重出生兒死亡，6%的新生兒終生殘疾，其年齡別權(quán)重系數(shù)取值0.291。

(4)成本測算

項(xiàng)目成本和患者成本共同構(gòu)成了干預(yù)項(xiàng)目的社會(huì)總成本〔9〕。本研究機(jī)構(gòu)成本主要包括篩查費(fèi)、宣傳教育費(fèi)、督導(dǎo)費(fèi)、隨訪管理費(fèi)、項(xiàng)目人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)等;患者成本是指由患者或家庭承擔(dān)的成本，主要包括治療梅毒的門診、住院費(fèi)，車旅費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)。時(shí)間成本主要通過人力成本法獲得。

(5)效益

效益評價(jià)指標(biāo)主要包括直接效益、間接效益。

效益成本比=總效益/總成本

總效益=直接效益+間接效益

凈效益=總效益－總成本

直接效益=先天梅毒兒平均醫(yī)療費(fèi)用×阻斷的先天梅毒人數(shù)

間接效益=節(jié)省的車旅營養(yǎng)費(fèi)+2005年深圳市人均GDP×挽救的DALY

(6)干預(yù)對象的選擇

2005年全市共確診妊娠梅毒827例，其中584例納入干預(yù)管治，假設(shè)584例梅毒孕產(chǎn)婦未接受篩查及治療，按妊娠梅毒自然病程先天梅毒發(fā)生率發(fā)展，比較兩者妊娠結(jié)局發(fā)生情況，在成本測算的基礎(chǔ)上，對項(xiàng)目進(jìn)行成本效益分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

(1)所有資料采用EpiData 3.0獨(dú)立雙份錄入，使用SPSS 11.0軟件包和Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

(2)DALY 計(jì)算采用 Fox-Rushby and Hanson〔10〕推薦的衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)DALY計(jì)算方法。

結(jié) 果

1.成本測算

2005年項(xiàng)目共投入522.75萬元，其中機(jī)構(gòu)防治成本239.37萬元，個(gè)人成本283.38萬元。

2.阻斷先天梅毒活產(chǎn)兒情況

納入項(xiàng)目干預(yù)管治的584例梅毒孕婦，先天梅毒的理論發(fā)生數(shù)為125例，實(shí)際發(fā)生數(shù)為4例，先天梅毒的阻斷成功率為96.80%。

3.阻斷低體重出生兒情況

低體重出生兒(LBW)25例，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)測算，低體重的理論發(fā)生數(shù)80例，項(xiàng)目阻斷低體重兒55例。

4.成本效用分析

2005年項(xiàng)目共挽救4 045.86個(gè)DALY，根據(jù)成本測算結(jié)果，每挽救1個(gè) DALY，需要投入的成本為1 292.06元，詳見表2。

表2 2005年深圳市梅毒母嬰控制項(xiàng)目挽救的DALY

5.成本效益分析

經(jīng)測算，整個(gè)項(xiàng)目的總效益為24 549.75萬元，其中直接效益為31.11萬元，間接效益為24 518.64萬元;2005年項(xiàng)目凈效益為24 027.01萬元，成本效益比為1:46.96，其中直接成本效益比為1:0.24，間接成本效益比為1:62.69，詳見表3。

表3 2005年深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項(xiàng)目成本效益分析

6.醫(yī)療費(fèi)用敏感度分析

本研究取醫(yī)療費(fèi)用的最大值和最小值進(jìn)行單因素敏感度分析。結(jié)果顯示，以醫(yī)療費(fèi)用最大值計(jì)算得出的成本效益比為1:10.76，以醫(yī)療費(fèi)用最小值計(jì)算的成本效益比為1:51.64，詳見表4。

表4 醫(yī)療費(fèi)用敏感度分析

討 論

妊娠梅毒可造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡和先天梅毒，給家庭和社會(huì)帶來了極大的危害。先天梅毒已經(jīng)成為公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療界必須面對的一個(gè)挑戰(zhàn)，美國CDC建議所有孕婦在孕初期及孕晚期均應(yīng)進(jìn)行梅毒篩查〔11〕，積極開展梅毒篩查。積極的產(chǎn)前檢查，識(shí)別感染梅毒的孕婦和嬰兒，給予規(guī)范的治療和足夠的隨訪，能夠在一定程度上遏制梅毒的傳播，同時(shí)先天梅毒將會(huì)得到有效的控制。大量資料顯示，妊娠梅毒篩查具有非常好的成本效益〔5－7〕。

由于衛(wèi)生資源的有限性，在選擇衛(wèi)生干預(yù)措施時(shí)，每獲得一個(gè)DALY的費(fèi)用一直是各國所關(guān)注的問題。在美國，每獲得一個(gè)DALY花費(fèi)5 000美元以內(nèi)被認(rèn)為是可以接受的〔12〕。經(jīng)分析，每挽救1個(gè)DALY需要投入的干預(yù)成本為1 292.06元。因此，從干預(yù)成本的角度講，深圳市阻斷預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項(xiàng)目的收益是十分明顯的。

Paltiel和Sanders對感染率為1%的人群常規(guī)HIV篩查的成本效益進(jìn)行分析，估計(jì)的成本效果比分別為41 736 美元/QALY 和38 000 美元/QALY〔13－14〕，與 HIV 常規(guī)篩查相比較，產(chǎn)前梅毒篩查具有較高的成本效果。

開展產(chǎn)前梅毒篩查，規(guī)范和加強(qiáng)妊娠梅毒患者治療管理，不但可以減少和防止梅毒在一般人群中的傳播，而且可以阻斷先天梅毒兒的產(chǎn)生，達(dá)到有效控制梅毒的目的，可以節(jié)省開支，獲得經(jīng)濟(jì)效益，隨著病例發(fā)現(xiàn)率和先天梅毒阻斷率的提高，效益也隨之增長。而且不僅具有巨大的經(jīng)濟(jì)效益，還蘊(yùn)藏著巨大的社會(huì)遠(yuǎn)期效益，是低投入、高產(chǎn)出的頗具成本效益的疾病干預(yù)措施。

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