唐萬琴 彭維斌 楊開璽 王 超 徐文斌 翟 萍 衛(wèi)平民

目前我國是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，結(jié)核病人數(shù)居世界第二位，疫情的嚴(yán)重性僅次于印度，且國內(nèi)部分地區(qū)甚至有結(jié)核病蔓延趨勢。目前我國在校學(xué)生約占我國人口的1/5。由于學(xué)生居住和學(xué)習(xí)地點均較為集中，部分學(xué)校衛(wèi)生條件相對較差，學(xué)習(xí)壓力較大，結(jié)核病防治知識較少等，使我國在校生的結(jié)核病患病率較高。近幾年的文獻資料表明〔1－4〕:在校生肺結(jié)核患病率為300/10萬～1264/10萬，明顯高于2000年全國同齡組平均水平(172/10萬)。少數(shù)學(xué)校甚至發(fā)生了結(jié)核病的暴發(fā)流行〔5〕。可見，在校生的結(jié)核病防治工作已經(jīng)成為當(dāng)前我國結(jié)核病防控的重點之一。IMB模型(信息、動機、行為技巧，Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB)是由 Fisher JD〔6〕等提出的，它綜合了其他理論的特點，從合理行為理論借鑒了對“動機”的理解，概括了影響行為的各種可能因素，從社會思考理論中引入“自我效能”概念，將這些可能因素歸納為信息、動機、行為技巧三個組分，構(gòu)造了模型的理論框架?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于性病、吸毒人群的高危人群行為干預(yù)，而IMB模型在結(jié)核病預(yù)防行為干預(yù)中的應(yīng)用仍未見報道，鑒于此本文開展了針對IMB模型在結(jié)核病中的應(yīng)用研究，以此為結(jié)核病的預(yù)防行為干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)。

對象與方法

1．研究對象

(1)樣本量

學(xué)校在校生結(jié)核病防治知識知曉率的基線按

(2)抽樣方法

采用多級整群隨機抽樣的方法，分別在蘇北5個地級市各隨機抽取2個縣(區(qū))，每個縣(區(qū))各隨機抽取1所農(nóng)村初中。在每個學(xué)校的初一、初二、初三年級各隨機抽取100人，共計發(fā)放調(diào)查問卷3 000份，回收有效問卷2 788份，問卷有效回收率92.9%。2 788例調(diào)查對象中男女各1 394例(50%)，平均年齡14.8±0.99歲;初一年級966例(34.6%)，初二年級809例(29.1%)，初三年級1013例(36.3%)。

2.資料收集與方法

以《全國公眾結(jié)核病防治知識信念行為調(diào)查問卷》(2006)和《預(yù)防控制結(jié)核病核心信息與重要信息》為參照依據(jù)，自行設(shè)計調(diào)查表內(nèi)容。主要包括被調(diào)查學(xué)生的一般情況;結(jié)核病防治的相關(guān)知識、動機(對結(jié)核病的相關(guān)態(tài)度、周圍人群支持程度、主動尋求知識等)、行為技巧(參加、討論結(jié)核病防治活動等)以及預(yù)防行為(疑似癥狀主動就醫(yī))?，F(xiàn)況調(diào)查于2010年4月份實施，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門和學(xué)校老師的統(tǒng)一組織和配合下，采用無記名集中或分散自填的形式填寫問卷，問卷當(dāng)場回收，全部調(diào)查在2天內(nèi)完成。

3.數(shù)據(jù)處理與分析

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata3.02軟件雙人雙機錄入，并進行邏輯檢查和校對。構(gòu)建的IMB理論模型采用結(jié)構(gòu)方程模型進行統(tǒng)計分析，主要統(tǒng)計軟件為AMOS 7.0、LISREL 7.6等。

結(jié) 果

1．IMB理論模型的構(gòu)建

根據(jù)IMB模型的理論依據(jù)，結(jié)核病預(yù)防行為的產(chǎn)生需要依靠結(jié)核病的預(yù)防信息、動機及預(yù)防技巧的綜合作用，三者缺一不可，并以此來建立結(jié)構(gòu)方程模型的觀測變量和潛變量，如表1所示。

表1 IMB理論模型中觀測變量和潛變量之間的含義和關(guān)系

2．IMB模型的適配度判斷和修正

根據(jù)本次調(diào)查的樣本結(jié)構(gòu)，通過建立各潛變量、觀測變量之間的路徑關(guān)系圖，采用最大似然估計法(ML法)對模型的參數(shù)進行估計，根據(jù)專業(yè)知識和模型提供的MI值大于3.84〔8〕，經(jīng)過反復(fù)修正，形成最終的擬合模型。適配度指標(biāo)卡方值471.30，卡方自由度比值(CMIN/df)5.06，P值小于0.05，其余模型適配度的評價指標(biāo)擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)、標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)(NFI)、非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI)、比較適配指數(shù)(CFI)、相對擬合指數(shù)(RFI)值分別為0.98、0.97、0.97、0.96、0.97、0.96 均大于 0.90的標(biāo)準(zhǔn);殘差均方和平方根(RMR)的值0.04符合小于0.05的標(biāo)準(zhǔn);漸進殘差均方和平方根(RMSEA)0.038符合小于0.05的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上適配度擬合指標(biāo)，本次課題所構(gòu)建的結(jié)核病IMB模型與實際觀察數(shù)據(jù)適配良好，是一個比較符合實證資料的模型。

3.IMB模型的參數(shù)估計

各測量模型和結(jié)構(gòu)模型之間的回歸系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明各變量均能較好地反應(yīng)潛在變量。各變量之間的關(guān)系如圖1所示。為了比較潛在變量間的參數(shù)估計值對最終結(jié)局變量的影響大小，需要比較各個參數(shù)之間的標(biāo)準(zhǔn)化值。預(yù)防動機對預(yù)防行為的影響最大，其全體效果的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.54;其次為行為技巧0.28，預(yù)防信息0.21。

討 論

1．IMB模型的分析

健康促進的重要目的之一是提高患者的發(fā)現(xiàn)率，而不是衛(wèi)生工作人員主動到人群中發(fā)現(xiàn)病人。全球每年約有800～1 000萬新發(fā)結(jié)核病病人，其中僅有1/4的結(jié)核病病人主動獲得診斷〔9〕。本次研究驗證了IMB模型的結(jié)果，結(jié)核病主動就診檢查這一預(yù)防行為的產(chǎn)生，主要受預(yù)防動機的影響，而預(yù)防信息的影響作用最小，這一結(jié)果與目前所開展的結(jié)核病預(yù)防的健康教育方法不符，文獻資料表明國內(nèi)多涉及預(yù)防知識的宣教〔10〕，較少提及預(yù)防動機的激勵以及教導(dǎo)目標(biāo)人群如何掌握良好的行為技巧。

(1)預(yù)防信息 模型結(jié)果顯示預(yù)防信息對預(yù)防行為的影響效果最小，可能是目前涉及預(yù)防信息的干預(yù)研究較多，學(xué)生人群已經(jīng)對這方面的內(nèi)容產(chǎn)生疲倦，但通過顯著性檢驗，信息因子的作用具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在今后的預(yù)防行為干預(yù)中，結(jié)核病知識方面的宣教仍是不可忽略的。

(2)預(yù)防動機 本次研究中動機因素對預(yù)防行為的形成作用尤為明顯，預(yù)防動機對行為的影響一方面通過直接影響，另一方面是通過行為技巧間接影響行為的產(chǎn)生，提示在今后的干預(yù)研究中應(yīng)積極開展結(jié)核病參與活動、講座訪談和服務(wù)咨詢活動，提高學(xué)生的動機水平，引導(dǎo)人群掌握良好的行為技巧，最終形成良好的主動就醫(yī)行為。

(3)行為技巧 雖然行為技巧對預(yù)防行為的直接效益略小于預(yù)防動機，但行為技巧對行為形成的作用仍是非常重要的，行為技巧的形成主要來源學(xué)生知曉足夠的結(jié)核病預(yù)防信息和具有良好的預(yù)防動機，才能使他們積極參與防結(jié)核活動(0.71)，講解預(yù)防措施 (0.73)。

圖1 IMB模型的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計路徑圖

2．本次研究的不足之處

(1)本次研究的目標(biāo)人群主要為蘇北地區(qū)農(nóng)村初中生，因而關(guān)于模型應(yīng)用的外延性需要進一步驗證。

(2)IMB模型是首次引用到結(jié)核病中，觀測指標(biāo)的選擇主要參考艾滋病以及吸毒人群的問卷編制方法，導(dǎo)致某些指標(biāo)方面不夠全面，是否存在其他的更能反映該人群的觀測指標(biāo)有待于進一步的研究。

(3)本研究是屬于現(xiàn)況調(diào)查，由于預(yù)防行為的形成是一個具有動態(tài)的過程，在今后的研究中如果能夠縱向的研究行為問題，可能會獲得關(guān)于行為問題的更深層次信息，從而為結(jié)核病的干預(yù)研究提供更為有效的科學(xué)依據(jù)〔11〕。

1．李翔．2064名大學(xué)新生結(jié)核菌感染情況調(diào)查．中國健康教育，2007，23(3):229．

2．徐正濤，吳德林．學(xué)校結(jié)核病疫情預(yù)警、控制研究．醫(yī)學(xué)動物防制，2008，24(5):362-364．

3．陳子芳，李光忠，霍麗麗，等．濱州市在校中學(xué)生肺結(jié)核患病情況調(diào)查．中國防癆雜志，2008，30(6):547-548．

4．姜世聞，徐漢成，李繼海．結(jié)核病現(xiàn)狀及高等院校結(jié)核病控制有關(guān)問題的探討．高校保健醫(yī)學(xué)研究與實踐，2006，3(1):3-5．

5．宋建奎，楊淑梅．1997～2006年日照市5起學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)、流行資料分析．預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2007，13(9):843-844．

6．Fisher JD，F(xiàn)isher WA．Changing AIDS-risk behavior．Psychological Bulletin，1992，111(3):455-474．

7．吳啟富，陳紅梅，張曉波．基于結(jié)構(gòu)方程的北京居民幸福指數(shù)因素分析．首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)學(xué)報，2007，3:89-93．

8．吳明隆．結(jié)構(gòu)方程模型-AMOS的操作與應(yīng)用．重慶:重慶大學(xué)出版社，2009，7．

9．Cheng G，Tolhurst R，Li RZ，et al．Factors affecting delays in tuberculosisdiagnosis in rural China:a case study in four counties in Shandong Province．Transactions of the Royal Society of Tropical edicine and Hygiene，2005，99:355-362．

10．王興軍，王黎霞，朱廣榮．中小學(xué)校結(jié)核病健康教育現(xiàn)狀分析．中國健康教育，2007，23(7):521-523，534．

11．胡浩．結(jié)構(gòu)方程模型在艾滋病高危行為分析中的應(yīng)用．碩士學(xué)位論文，山東大學(xué)，2008．