廈門(mén)大學(xué)計(jì)劃統(tǒng)計(jì)系(361005) 戴平生 李芳芳

健康需求的影響因素，在國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中是一類極受重視的話題。Grossman(1972)從理論上說(shuō)明收入、年齡、教育等因素與健康需求間的關(guān)系〔1〕，并成為隨后許多實(shí)證研究中健康需求模型的基礎(chǔ)〔2－4〕。利用31個(gè)省、市、自治區(qū)(不含港澳臺(tái))的宏觀截面數(shù)據(jù)同時(shí)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出的影響因素進(jìn)行研究，對(duì)比分析兩者的差異，區(qū)別對(duì)待不同類型的消費(fèi)者，是本文的基本出發(fā)點(diǎn)。

因素選取和數(shù)據(jù)處理

醫(yī)療保健支出是居民生活的八大類消費(fèi)之一。從一般商品或服務(wù)的消費(fèi)過(guò)程來(lái)看，通常消費(fèi)價(jià)格是重要的影響因素。我們選擇各地區(qū)(省域)的門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)、出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)作為醫(yī)療保健類消費(fèi)價(jià)格的代理變量;城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入，則分別作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健消費(fèi)支付能力的代理變量;考慮到我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保健支出還具有一定的被動(dòng)消費(fèi)性質(zhì)，平均受教育程度也是一個(gè)重要的影響因素;城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的逐步建立和不斷完善，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在一定程度上更具有準(zhǔn)公共品特征，因此各級(jí)政府的財(cái)政衛(wèi)生費(fèi)用支出對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健消費(fèi)必然產(chǎn)生重要影響;此外醫(yī)療供給的便利程度也可能對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健支出產(chǎn)生影響，我們選擇每千人口醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療供給的代理變量。除了平均受教育年限、地區(qū)財(cái)政衛(wèi)生支出(預(yù)算)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)取自2010年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》外，其他數(shù)據(jù)直接取自2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。其中受教育年限按未上過(guò)學(xué)、小學(xué)、初中、高中和大專及以上5類人數(shù)分別用1、6、9、12和16加權(quán)平均。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健消費(fèi)影響因素的計(jì)量分析

1.一般線性回歸模型

利用2009年31個(gè)省域的橫截面數(shù)據(jù)，用普通最小二乘法得出健康需求線性模型的參數(shù)估計(jì)(表1)。

人均可支配收入對(duì)醫(yī)療保健支出的影響方向?yàn)樨?fù)，即在其他影響因素不變的情況下，可支配收入增加會(huì)帶來(lái)醫(yī)療健康支出的減少，這顯然違反了凱恩斯消費(fèi)函數(shù)理論。

表1 2009年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健消費(fèi)影響因素的OLS估計(jì)

造成可支配收入作用方向異常的原因，通常存在兩種可能:一是部分解釋變量出現(xiàn)共線性，通過(guò)計(jì)算方差膨脹因子我們排除了這種可能;另一種則是誤差項(xiàng)無(wú)法滿足模型的經(jīng)典假設(shè)，如存在異方差或截面數(shù)據(jù)存在空間自相關(guān)。

2.誤差空間自回歸模型

區(qū)域截面數(shù)據(jù)回歸中誤差項(xiàng)可能存在空間自相關(guān)現(xiàn)象〔5〕，通常是由于因變量或解釋變量存在空間自相關(guān)引起。林文芳通過(guò)計(jì)算全局Moran's I指數(shù)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健消費(fèi)都存在空間相關(guān)性，即醫(yī)療保健消費(fèi)在相鄰省份間存在明顯的相互影響〔6〕。因此我們有必要對(duì)前面線性回歸的殘差進(jìn)行異方差和空間自相關(guān)檢驗(yàn)，利用Matlab7.2軟件運(yùn)行相關(guān)程序，Breusch-Pagan檢驗(yàn)表明兩個(gè)回歸方程的誤差項(xiàng)不存在異方差，但利用誤差空間自回歸模型(spatial error model)對(duì)回歸方程重新估計(jì)(省域間空間相鄰矩陣采用相鄰取1、其他為0的行標(biāo)準(zhǔn)化方式)，我們獲得了表2的結(jié)果。

表2 2009年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健消費(fèi)影響因素的SEM模型估計(jì)

參數(shù)估計(jì)的結(jié)果表明，城鎮(zhèn)居民健康需求模型由于考慮誤差的空間自相關(guān)性(從顯著性水平看，相關(guān)程度極高)，影響因素的解釋能力提高了近10個(gè)百分點(diǎn)，即擬合優(yōu)度從0.7486提高到0.8468。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健消費(fèi)影響因素的比較

1.醫(yī)藥費(fèi)水平對(duì)健康需求的影響

門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)水平對(duì)城鄉(xiāng)居民消費(fèi)支出的作用并不顯著，說(shuō)明城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健被動(dòng)消費(fèi)特征明顯。出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健支出具有顯著影響，但對(duì)農(nóng)村居民的作用并不明顯，可能是由于城鎮(zhèn)居民享有較好的醫(yī)療保障，住院費(fèi)用可以通過(guò)個(gè)人賬戶與國(guó)家財(cái)政共同分?jǐn)?，或從企事業(yè)單位獲得報(bào)銷補(bǔ)助，因此城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出相對(duì)較高;而農(nóng)村居民的醫(yī)療保障正逐步建立，目前遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民的水平，農(nóng)村患者能不住院就盡量不住院，即使住院其費(fèi)用也僅考慮滿足基本要求。

2.收入水平對(duì)健康需求的影響

城鎮(zhèn)居民人均可支配收入對(duì)醫(yī)療保健支出的作用不明顯，這一結(jié)果與聶聆、李斌研究的顯著正向影響不同;而農(nóng)村居民人均純收入則對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)產(chǎn)生了正向影響。消費(fèi)要以一定的支付能力為基礎(chǔ)，通常認(rèn)為收入水平越高醫(yī)療保健的消費(fèi)意愿越強(qiáng)。醫(yī)療保健消費(fèi)可能以生存型、享受型和發(fā)展型三種狀態(tài)出現(xiàn)，三種消費(fèi)形態(tài)又與個(gè)人的生活水平和收入狀況有關(guān)。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健消費(fèi)現(xiàn)已不僅僅停留在看病、治療康復(fù)等生存型消費(fèi)，目前已逐步向輔助恢復(fù)體力精力、心理健康咨詢等享受、發(fā)展型消費(fèi)延伸，但由于觀念、醫(yī)療供給等因素，這些健康需求仍然無(wú)法得到較好的滿足，使得城鎮(zhèn)居民不能進(jìn)一步形成有效的健康消費(fèi)。農(nóng)村居民總體的收入水平目前仍遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，他們只能解決較基本的健康問(wèn)題，因此收入水平對(duì)健康消費(fèi)具有顯著的正向影響。從收入對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)作用的系數(shù)估計(jì)看，農(nóng)村居民高于城鎮(zhèn)居民是與尹希果等的結(jié)論一致。

3.受教育水平對(duì)健康需求的影響

受教育年限顯著影響城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健消費(fèi)，但對(duì)城鄉(xiāng)居民的作用方向是相反的，即較高的受教育水平有助于城鎮(zhèn)居民減少醫(yī)療保健費(fèi)用的支出，而對(duì)農(nóng)村居民則會(huì)增加醫(yī)療保健費(fèi)用的支出。林相森、艾春榮的實(shí)證研究給出:相對(duì)于僅有小學(xué)畢業(yè)水平的人，更高教育水平的人更不容易患病。少患病的結(jié)果，就是減少個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出。由于城鎮(zhèn)居民受教育程度明顯高于農(nóng)村居民，隨著受教育水平的提高，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健知識(shí)更為普及，防病治病意識(shí)不斷增強(qiáng)，平時(shí)更為注意飲食、休閑、鍛煉，身心更為健康，因此教育有助于減少城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健支出;廣大農(nóng)村雖然近年來(lái)缺醫(yī)少藥的局面有了根本的改善，但由于經(jīng)濟(jì)條件的制約，有病不知、有病不治的問(wèn)題在很大程度上仍然存在，教育能夠從根本上改變這一狀況，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保健意識(shí)，盡可能避免農(nóng)村因病致貧的問(wèn)題，因而能夠促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療朝著積極、健康的方向發(fā)展。

4.財(cái)政衛(wèi)生支出對(duì)健康需求的影響

由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的逐步建立，財(cái)政衛(wèi)生支出能夠直接減少城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健支出;但由于歷史的原因，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障程度依然十分有限，財(cái)政政策更多地傾向于引導(dǎo)、鼓勵(lì)農(nóng)村居民進(jìn)行基本防病治病的醫(yī)療保健工作，因此財(cái)政衛(wèi)生支出對(duì)農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出表現(xiàn)為積極的正向影響。

5.醫(yī)療供給對(duì)健康需求的影響

差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果說(shuō)明實(shí)證研究并不支持衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者存在誘導(dǎo)需求的提法，盡管這種現(xiàn)象具有相當(dāng)?shù)拇硇?同時(shí)這也表明目前我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療供給效率可能存在一定的問(wèn)題。

政策建議

城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健是最重要的民生問(wèn)題之一。根據(jù)健康需求模型對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出影響因素的分析，我們提出以下幾點(diǎn)建議:一是逐步理順醫(yī)療系統(tǒng)的收入分配和補(bǔ)償機(jī)制，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式傾向。二是不斷提高城鄉(xiāng)居民的收入水平，并為不同收入群體提供差異化的醫(yī)療保健服務(wù)，這樣可以提高城鄉(xiāng)居民的幸福感。相對(duì)于城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村居民更需要基本的健康關(guān)懷，收入對(duì)于他們的健康需求意義更為重大。三是加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健知識(shí)的宣傳教育，倡導(dǎo)預(yù)防為主和早發(fā)現(xiàn)早治療的防治并舉思想。四是各級(jí)財(cái)政的衛(wèi)生支出應(yīng)朝著讓全民擁有最基本的醫(yī)療保障努力，同時(shí)更多地向困難群體和農(nóng)村居民傾斜，讓人民群眾從醫(yī)療保障中感受國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來(lái)的成果。五是在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中要調(diào)整醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)，讓公立醫(yī)院在國(guó)家財(cái)政的支持下更好地承擔(dān)起向民眾提供醫(yī)療保健這一準(zhǔn)公共產(chǎn)品的職責(zé)，同時(shí)通過(guò)人才交流提高基層醫(yī)療單位衛(wèi)生技術(shù)人員的水平。

1．Grossman M．On the concept of health capital and the demand for health．Journal of Political Economy，1972，80(2):223-255．

2．尹希果，付翔，陳剛．城鎮(zhèn)居民收入差距對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)影響研究．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2007，24(2):135-137．

3．林相森，艾春榮．我國(guó)居民醫(yī)療需求影響因素的實(shí)證分析．統(tǒng)計(jì)研究，2008(11):40-45．

4．聶聆，李斌．城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健消費(fèi)研究．廣東商學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(6):64-70．

5．陳炳為，許碧云，倪宗瓚，等．空間誤差模型在碘缺乏病資料分析中的應(yīng)用．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2003(1):6-8．

6．林文芳．區(qū)域性偏好與城鄉(xiāng)居民消費(fèi)差異．統(tǒng)計(jì)研究，2009(11):97-92．