周利鍇

(廣西南寧市婦幼保健院婦科，南寧市 530011)

縱隔子宮為雙側副中腎管融合后，縱隔吸收受阻所致，占全部子宮畸形的80%～90%，分為完全縱隔子宮和不全縱隔子宮［1］。子宮縱隔是導致反復流產、早產、胎膜早破、胎位異常等的常見原因。宮腔鏡手術切除子宮縱隔(TCRS)是糾正這一子宮畸形的理想手術?，F對這兩種監(jiān)護方法進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006年1月至2012年1月在我院住院的子宮縱隔患者56例，均為育齡期婦女，平均年齡(28.8±3.43)歲，最小23歲，最大36歲。入選條件:①三維超聲診斷“子宮縱隔”成立;②兩次或兩次以上自然流產病史、沒有原因解釋的不孕、計劃行輔助生育的不孕患者［2］，若僅1次自然流產史，排除其它流產因素，患者強烈要求行矯形手術;③無手術禁忌證。

1.2 分組方法 56例子宮縱隔切除術患者，根據術中使用監(jiān)護的方法分為B超監(jiān)護組(A組)和腹腔鏡監(jiān)護組(B組)，每組各28例患者。兩組間的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 ［n(%)］

1.3 手術方法 (1)手術器械:采用德國Storz電視宮腹腔鏡手術系統(tǒng)。(2)麻醉:B超監(jiān)護下手術，采用腰硬聯合阻滯麻醉;腹腔鏡監(jiān)護下手術，采用氣管插管全身麻醉。(3)體位:取截石位。(4)不同監(jiān)護方法:①B超監(jiān)護，需先充盈膀胱方能實施手術;②腹腔鏡監(jiān)護，先行腹腔鏡檢查并糾正影響妊娠的盆腔不良因素，然后轉宮腔鏡下操作。(5)宮腔鏡子宮縱隔電切除術:術前2～3 h陰道放置米索前列醇片 0.4 mg，軟化宮頸，擴宮器擴張宮頸至9.5～10號，5%葡萄糖液做膨宮液，置入9 mm單極電切鏡，電切功率50～80 W，環(huán)狀電極從左至右、或從右至左、從下至上切除子宮縱隔。若為子宮完全縱隔，先用手術剪剪開宮頸管及近子宮內口處縱隔，再放進宮腔電切鏡，操作同上述。(6)停止手術時機:①B超監(jiān)護，通過測量宮底厚度，控制切割深度，當切割端與宮底漿膜層之間距離為1.0 cm時，停止手術操作;②腹腔鏡監(jiān)護，通過腹腔鏡透光試驗判斷，調暗腹腔鏡光源，將宮腔鏡前端緊貼縱隔切割創(chuàng)面處子宮肌壁，如在腹腔內看到自宮腔內透出均勻一致的光亮，說明縱隔組織已基本切除。(7)行輸卵管通液，放置宮內節(jié)育環(huán)，予雌孕、激素序貫周期口服。3個月后再次宮腔鏡檢查并取環(huán)。

1.4 監(jiān)測及隨訪指標 手術時間、手術出血量、住院時間、住院費用、縱隔殘留大于1 cm例數和足月妊娠例數。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。組間計量資料比較采用t檢驗，用±s表示，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術整體情況 所有患者的手術均一次完成，無子宮穿孔、膀胱、腸管損傷及水中毒等嚴重并發(fā)癥。B超監(jiān)護組中5例不孕史患者縱隔切除術后行輸卵管口插管通液術，2例患者一側輸卵管梗阻，5例不孕史患者中有2例足月妊娠。腹腔鏡監(jiān)護組中5例發(fā)現子宮內膜異位癥，8例有盆腔或輸卵管粘連，4例有不孕史患者加另10例無不孕史患者(患者要求行通液術)，一共14例患者行輸卵管通液術，10例患者一側輸卵管梗阻或通暢程度欠佳，4例不孕史患者中有3例足月妊娠。

2.2 診斷情況 所有患者術前經陰道三維超聲診斷子宮縱隔，腹腔鏡監(jiān)護組28例患者術中經宮、腹腔鏡檢查，診斷符合率100%。

2.3 復檢情況 兩組患者術后3個月再次宮腔鏡檢查，各有1例縱隔殘留大于1 cm病例，在門診予微剪切開治愈，差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 療效比較 B超監(jiān)護組在手術時間、住院時間、住院費用方面比腹腔鏡監(jiān)護組少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);兩組手術出血量、足月妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術時間、出血量、住院時間、住院費用、術后足月妊娠情況比較

3 討論

縱隔子宮是雙側副中腎管融合后中隔吸收的某一過程受阻，形成不同程度的縱隔，子宮發(fā)育異常者中最常見［3］。縱隔子宮易發(fā)生不孕、流產、早產和胎位異常，若胎盤附著在隔上，可出現胎盤滯留。對存在上述病史的患者，需要進行診斷及手術治療，以期改善其預后。

診斷子宮縱隔的方法有:①子宮輸卵管造影(HSG)，典型的縱隔子宮造影片表現為“Y”字型的子宮腔，對于不孕癥患者，HSG還能得到輸卵管是否通暢的信息。但該方法不能明確區(qū)分縱隔子宮、雙子宮和雙角子宮畸形［4］。②超聲檢查(ultrasonography)，臨床上有經腹部、經陰道和二維、三維超聲之分。三維超聲可同時獲得子宮矢、冠橫切面信息，能完整地提供關于宮底部內外結構的聲學信息，以鑒別縱隔子宮與雙角子宮。③核磁共振成像(MRI)，對子宮縱隔診斷的敏感度和特異度可達100%，但價格昂貴，臨床少用。④ 宮腔鏡檢查(hysteroscopy)，可視下檢查子宮腔、宮頸管，了解宮腔形態(tài)和病變，結果可靠。但宮腔鏡無法得到子宮外形輪廓的信息，所以在鑒別診斷雙角子宮、弓狀子宮畸形上仍有欠缺。⑤宮、腹腔鏡聯合檢查(combined laparoscopy and hysteroscopy)，此為診斷子宮畸形的金標準。本文中56例診斷子宮縱隔的患者術前均行經陰道三維超聲檢查。腹腔鏡組的28例患者，術中行宮、腹腔鏡聯合檢查，子宮縱隔的診斷符合率100%，與目前的多數研究結果是相符的［5～7］。鑒于經陰道三維超聲檢查與宮腹腔鏡聯合檢查診斷子宮縱隔的高度一致性和費用方面，子宮縱隔術前行經陰道三維超聲檢查是性價比不錯的檢查。

宮腔鏡子宮縱隔切除術能糾正子宮縱隔畸形，手術效果良好。研究表明TCRS能提高不孕患者的自然受孕率，降低反復流產者的自然流產發(fā)生率，提高足月妊娠率。Preutthipan等［8］報道了28例子宮縱隔患者妊娠的情況，術前流產率96.3%，術后降至15%，75%患者足月妊娠分娩。段華等［9］也報道了111例由于子宮縱隔所致不孕或反復流產患者妊娠情況，并分為反復流產組77例、不孕組34例。反復流產組自然流產率由術前84.1%降至29.0%，足月妊娠率由術前3.3%升至58.9%，不孕癥妊娠率44.1%。目前，行TCRS，術中所用監(jiān)護方法有B超監(jiān)護和腹腔鏡監(jiān)護兩種，更有在無監(jiān)護下行TCRS者［10］。B超監(jiān)護有無創(chuàng)性的優(yōu)點，能實時了解宮腔內手術器械的位置，提示術者尚需要切割縱隔組織的厚度，客觀測量子宮底部切割面到漿膜面的厚度，但子宮底部厚度達到1.0～1.5 cm時，要停止手術操作。腹腔鏡監(jiān)護，能診斷不明確的子宮畸形，診治可能引起不孕的盆腔異常病變，如輸卵管粘連、子宮內膜異位癥、多囊卵巢等，術中主要是通過子宮透光情況來判斷切割深度，指導停止手術操作的時機。

本文中兩種監(jiān)護方法行56例均未發(fā)生子宮穿孔?？v隔殘留大于1 cm病例每組各發(fā)生1例，差異無統(tǒng)計學意義。手術出血量、術后足月妊娠率經比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，以上幾項重要的監(jiān)測指標表明B超或腹腔鏡監(jiān)護下行TCRS均取得了良好的手術效果。手術時間及住院時間，B超監(jiān)護組均短于腹腔鏡監(jiān)護組(P＜0.01);住院費用方面，B超監(jiān)護組遠低于腹腔鏡監(jiān)護組?？紤]引起手術時間和住院費用差異的原因為:腹腔鏡監(jiān)護組需腹腔鏡操作完成后方能進行宮腔鏡的手術，勢必需要消耗更多的時間;腹腔鏡手術操作、全身麻醉監(jiān)護費用均比B超監(jiān)護、腰硬聯合阻滯麻醉的費用高，再加上腹腔鏡手術術后住院時間也比B超監(jiān)護組的長，所以腹腔鏡監(jiān)護組住院費用遠高于B超監(jiān)護組。腹腔鏡監(jiān)護組中有46.4%(13/28)的患者盆腔異常情況得到了診治，B超監(jiān)護組5例不孕史患者中2例足月妊娠，腹腔鏡監(jiān)護組4例不孕史患者中3例足月妊娠，但例數較少，無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，宮腔鏡子宮縱隔切除術因其操作相對簡單、安全、有效，已成為糾正子宮縱隔畸形的理想手術方式。宮腔鏡子宮縱隔切除術前，應行經陰道三維超聲檢查以明確診斷。B超和腹腔鏡作為TCRS常用的監(jiān)護手段，術中均能起到良好的指導和監(jiān)護作用，手術成功的最主要因素還是手術操作者的經驗和技術。對于有不孕癥病史的患者，腹腔鏡監(jiān)護能提供患者更多的盆腔信息，對此類患者推薦行腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡子宮縱隔切除術。

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