黃國勇 黃愛蘭 張學(xué)剛 梁 寧 李 銳

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)始于20世紀(jì)90年代，不論是胸腔鏡輔助下小切口心臟手術(shù)還是完全胸腔鏡下心臟手術(shù)，均屬于微創(chuàng)心臟外科的范疇。目前，微創(chuàng)心臟外科方興未艾，已廣泛應(yīng)用于動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、房室間隔修補術(shù)、冠狀動脈移植術(shù)、瓣膜修復(fù)及置換術(shù)、Ebstein畸形矯治術(shù)、部分房室管畸形矯治術(shù)、心臟起搏器安裝等［1］。與傳統(tǒng)開胸直視下心臟手術(shù)相比，胸腔鏡下心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時間短、符合美容要求等特點。我院2011年完成完全胸腔鏡下心臟手術(shù)4例，現(xiàn)總結(jié)其體外循環(huán)管理的經(jīng)驗，旨在完善和提高此類手術(shù)的體外循環(huán)(CPB)管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月至12月我院心胸外科住院患者4例，患者術(shù)前的臨床資料見表1。

表1 4例患者的術(shù)前臨床資料

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥、右胸墊高30°體位。肝素化后行右側(cè)股動脈、股靜脈插管建立CPB，分別插入股動脈插管、股靜脈雙極插管。于右腋中線第7肋間、右胸骨旁第4肋間、右腋中線第3肋間作三個小切口，分別置入鏡鞘及胸腔鏡、腔靜脈阻斷帶及手術(shù)操作器械。在胸腔鏡下切開心包，套腔靜脈阻斷帶，開始CPB并降溫。于升主動脈根部縫一荷包，經(jīng)此荷包插冷灌針入升主動脈;阻斷上、下腔靜脈和升主動脈，冷晶體心臟停跳液順行灌注加冰鹽水心臟表面降溫以保護心肌。心臟停跳滿意后，行補片法修補房間隔缺損2例、補片法修補室間隔缺損1例、右室雙腔心矯治術(shù)1例。心內(nèi)主要操作完成后開始復(fù)溫，復(fù)溫達35℃～37℃時停止CPB，拔出各插管，打結(jié)右心耳根部、升主動脈根部的荷包縫線。徹底止血后間斷縫合心包切口，留置胸腔閉式引流管。

1.3 麻醉方法 采用單腔氣管導(dǎo)管插管靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)以咪達唑侖0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和維庫溴銨0.2 mg/kg靜脈注射，麻醉維持以異丙酚4～6 mg·kg－1·h－1持續(xù)微泵輸入，咪達唑侖、舒芬太尼、維庫溴銨間斷靜脈注射，視情況間斷吸入七氟烷。麻醉誘導(dǎo)成功后插入單腔氣管導(dǎo)管后連接麻醉機，以容量控制通氣(MCV)模式進行機械通氣。術(shù)前采用空氧混合供氣，初始設(shè)置潮氣量(VT)為8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)為12次/min。外循環(huán)阻斷上下腔靜脈期間停止肺通氣，術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作的情況改變呼吸參數(shù)或手控呼吸。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，間隔監(jiān)測動脈血氣，相關(guān)結(jié)果通過麥迪斯頓麻醉臨床信息系統(tǒng)記錄在麻醉記錄單上。

1.4 體外循環(huán)方法 4例患者均使用StockertⅢ型體外循環(huán)機(德國Stockert公司)及國產(chǎn)膜式氧合器(東莞科威醫(yī)療器械有限公司)，采用淺低溫、中度血液稀釋、股靜脈－股動脈轉(zhuǎn)流的CPB方法，采用冷晶體心臟停跳液灌注及冰屑鹽水心臟表面降溫進行心肌保護。具體措施為:CPB預(yù)充液包括復(fù)方氯化鈉溶液、萬汶(羥乙基淀粉130/0.4)、白蛋白、甲基強的松龍，2例加用各1 U紅細(xì)胞懸液、1例加用200 mL血漿，轉(zhuǎn)機前維持中度血液稀釋(Hct 20%～25%)。采用股動脈插管型號為18 F或20 F，股靜脈雙極插管型號為22 F或24 F，股靜脈插管需置入到上腔靜脈水平，其末端超過上腔靜脈阻斷帶過帶處。CPB轉(zhuǎn)流前常規(guī)給予肝素3～4 mg/kg，當(dāng)ACT＞480 s可以轉(zhuǎn)機。轉(zhuǎn)流開始后即逐漸降溫，降溫期維持鼻咽溫在 28℃ ～30℃，肛溫在28℃ ～30℃;術(shù)中灌注流量為2.0～2.8 L·min－1·m－2，MAP維持在50～80 mmHg。

1.5 觀察監(jiān)測 CPB期間嚴(yán)密觀察監(jiān)測泵壓和CVP，如有異常情況及時進行判斷和處理;間隔檢查血氣分析及電解質(zhì)，根據(jù)其結(jié)果進行調(diào)整;使用超濾裝置，根據(jù)血Hct結(jié)果決定超濾或補充紅細(xì)胞懸液。心內(nèi)手術(shù)主要步驟操作結(jié)束后開始復(fù)溫，當(dāng)鼻咽溫37℃或直腸溫35℃時停止復(fù)溫，手術(shù)止血完畢，滿足停機條件后停止CPB。停機后按所使用肝素量以等量的魚精蛋白進行中和，再次檢查無異常后撤管。

2 結(jié)果

2.1 療效 4例患者手術(shù)時間為148～201 min，平均(176.5±23.7)min;主動脈阻閉時間為34～97 min，平均(62.0±28.6)min;CPB時間為 79～137 min，平均(103.3±27.8)min;術(shù)中出血量為 130～400 mL，平均(245±128)mL;尿量為500～650 mL，平均(575±65)mL。無血紅蛋白尿。3例手術(shù)過程順利，1例在準(zhǔn)備拔出股靜脈插管時發(fā)現(xiàn)下腔靜脈損傷出血，此時已行魚精蛋白拮抗，予重新肝素化后行下腔靜脈修補術(shù)，未重新轉(zhuǎn)機。

2.2 監(jiān)測指標(biāo) 3例CPB過程滿意，各項指標(biāo)均正常或接近正常;1例在CPB中靜脈引流欠佳，CVP 14～17 cmH2O，導(dǎo)致早期血壓偏低，MAP為40～49 mmHg，低血壓持續(xù)時間約12 min，經(jīng)調(diào)整股靜脈導(dǎo)管后引流有所好轉(zhuǎn)，CVP 6～11 cmH2O。見表2。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后恢復(fù)過程總體尚順利，無大出血或再次手術(shù)，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后早期復(fù)查胸片，提示4例患者均出現(xiàn)了手術(shù)并發(fā)癥，其中右側(cè)少量胸腔積液3例，右側(cè)少量氣胸2例，右側(cè)肺炎2例，右側(cè)皮下氣腫2例，右側(cè)胸膜炎2例，縱隔氣腫1例，另有右腹股溝處傷口積液1例，經(jīng)治療后均痊愈出院。

表2 4例患者體外循環(huán)期間的各項指標(biāo)

3 討論

胸腔鏡下心臟手術(shù)的開展雖然僅有十余年的歷史，但已經(jīng)獲得了令人滿意的效果。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比較，胸腔鏡下心臟手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性，被認(rèn)為是自CPB問世以來心臟外科領(lǐng)域的又一次重大技術(shù)革命，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)［2］。目前而言，胸腔鏡下心臟手術(shù)具有以下特點:①病例的選擇一般是病情比較輕、體重不太小、畸形不太復(fù)雜、估計手術(shù)操作比較簡單的患者;②采用股動靜脈插管建立CPB，有些還加用上腔靜脈插管;③為提供良好的術(shù)野，通常都強調(diào)進行呼吸的配合;④手術(shù)操作比較困難，手術(shù)時間和CPB時間比傳統(tǒng)手術(shù)延長。因此，CPB灌注醫(yī)師必須熟悉胸腔鏡下心臟手術(shù)的特點與步驟，才能更好地配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。

本研究完成的4例手術(shù)均是完全胸腔鏡下心臟手術(shù)。我們認(rèn)為完全胸腔鏡下心臟手術(shù)的CPB管理也具有與傳統(tǒng)開胸直視下心臟手術(shù)不同的特點。首先，為了減少插管對術(shù)野的影響，一般均采用股動靜脈插管建立CPB，或加用上腔靜脈插管。段大為等［3］認(rèn)為，成人和體重較大(＞35 kg)的患兒可考慮采用股動脈和股靜脈雙極插管建立CPB，年齡和體重較小的患者則采用股動脈、股靜脈單極插管和上腔靜脈插管建立CPB。股動靜脈插管型號的選擇一般根據(jù)患者的體重、年齡、血管粗細(xì)來決定，原則是宜粗不宜細(xì)［4，5］。我們采用股動脈和股靜脈插管建立CPB、股靜脈－股動脈轉(zhuǎn)流的CPB方法，股靜脈插管采用雙極插管，其位置為一極至上腔靜脈，另一極至下腔靜脈。其次，在CPB期間應(yīng)嚴(yán)密觀察監(jiān)測泵壓和CVP，如有異常情況及時進行判斷和處理。如靜脈血液引流欠佳或CVP明顯上升應(yīng)考慮靜脈插管過小、位置不佳等，可采用調(diào)整插管位置、更換靜脈插管、加用上腔靜脈插管或增加負(fù)壓靜脈引流裝置等措施;如灌注流量較低而泵壓過高時，應(yīng)考慮動脈插管過小，可采用降低體溫、縮短CPB時間或更換股動脈插管等措施來處理。程云閣等［6］報道，由于受股動靜脈插管型號的限制，較小體量的患者即使采用管壁較薄的股動脈插管，也會出現(xiàn)泵壓高、灌注流量不足等情況。段大為等［3］發(fā)現(xiàn)205例患者中15例患者在CPB高流量灌注中出現(xiàn)泵頭阻力高于40 kPa(300 mmHg)，而且主要集中在35 kg以下的患者，與陳海生等［7］報道基本一致。本研究中，有1例于CPB初期CVP上升明顯，導(dǎo)致灌注流量不足及MAP偏低，經(jīng)調(diào)整股靜脈插管后好轉(zhuǎn)。其三，胸腔鏡下心臟手術(shù)CPB時間延長而失血量較少，轉(zhuǎn)流期間應(yīng)控制好心內(nèi)負(fù)壓吸引以減少對血液的破壞。為了減少預(yù)充液和回收停跳液對血液的干擾，還可以使用超濾裝置以濾出過多的液體。我們在4例CPB中均采用常規(guī)超濾技術(shù)，超濾液體量為1 500～2 200 mL，停機時Hct均較滿意，血壓和心率平穩(wěn)。其四，積極配合手術(shù)醫(yī)生預(yù)防和處理術(shù)中并發(fā)癥。胸腔鏡下心臟手術(shù)的常見并發(fā)癥是因操作不熟練導(dǎo)致的損傷出血，必要時需延長手術(shù)切口或改為開胸手術(shù)。因此，灌注醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提前做好防范各種意外的預(yù)案，在手術(shù)前應(yīng)做好CPB的各項準(zhǔn)備工作，隨時可以開始轉(zhuǎn)機，并在停機和撤管前提醒術(shù)者進行徹底止血。本文中，有1例于停機后發(fā)現(xiàn)下腔靜脈損傷出血，考慮為下腔靜脈阻斷帶過帶時損傷所致，此時已行魚精蛋白拮抗，故予重新肝素化后行下腔靜脈修補術(shù)，未重新轉(zhuǎn)機。

總之，完全胸腔鏡下心臟手術(shù)可采用股靜脈－股動脈轉(zhuǎn)流的CPB方法，CPB期間如加強監(jiān)護及防治各種并發(fā)癥，可以保障手術(shù)的成功。

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