林祐諄

湖南旺旺醫(yī)院，湖南長沙 410000

冠心病介入治療是通過股動脈或橈動脈經(jīng)血管穿刺把冠脈支架放入冠狀動脈，以此達(dá)到解除冠狀動脈狹窄或閉塞的目的。而冠心病患者中多數(shù)伴有高凝狀態(tài)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，介入術(shù)后24 h急性血栓形成發(fā)生率0.6%，4周內(nèi)亞急性血栓發(fā)生率0.5%～18%，術(shù)后1年因血栓性疾病導(dǎo)致AMI或死亡的發(fā)生率15.8%[1]。因此在心臟介入手術(shù)圍術(shù)期給予抗血小板藥物及抗凝治療是十分必要的。現(xiàn)就該院2008年5月—2011年3月年來收治的120例心臟介入治療患者的臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院自2008年5月—2011年3月收治的120例心臟介入手術(shù)治療患者隨機(jī)分為觀察組（低分子肝素+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)+血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板、抗凝治療）和對照組（三聯(lián)治療）各60例，排除控制欠佳的高血壓（>150/90 mmHg）、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、血液病等患者。觀察組60例患者中男 42例，女 18例；年齡 43～76歲，平均 57.4歲；對照組60例患者中男38例，女22例；年齡41～78歲，平均56.8歲。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均給予介紹介入手術(shù)的各種信息，為患者及家屬提出問題進(jìn)行解答，解除疑慮，在知情同意書上簽字。對照組術(shù)前3～5 d即給予低分子肝素 （4 000 U皮下注射 7～10 d，術(shù)后應(yīng)用 3 d）+阿司匹林（0.1 g，po，Qn）+氯吡格雷（75 mg，po，Qd）三聯(lián)抗血小板、抗凝治療；觀察組在三聯(lián)治療的基礎(chǔ)上，在PCI術(shù)開始時(shí)，給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療，起始 30min滴注速率為 0.4μg/（kg·min），起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1μg/（kg·min）的速率維持滴注48 h。氯吡格雷術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持服藥至少1年。在沒有因抗血小板治療而發(fā)生出血傾向等并發(fā)癥發(fā)生的前提下，阿司匹林需終生服用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)穿刺處傷口滲血、血腫形成、肉眼血尿、球結(jié)膜或牙齦出血、顱內(nèi)出血等抗血小板、抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 抗凝治療并發(fā)癥情況比較

由表1可以看出，觀察組并發(fā)癥3例，發(fā)生率為5.00%；對照組并發(fā)癥1例，發(fā)生率為1.67%。兩組患者手出血并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者抗凝治療并發(fā)癥情況比較

2.2 住院時(shí)間比較

對照組患者平均住院時(shí)間為（7.2±1.3）d；觀察組平均住院時(shí)間為（11.3±1.4）d。 住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)解除狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注。介入治療創(chuàng)傷小，無明顯痛苦，恢復(fù)快、療效可靠。臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形(PTCA)術(shù)，俗稱冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)，其后還發(fā)展了冠狀動脈內(nèi)旋切、旋磨技術(shù)和激光成形技術(shù)等，1987年又發(fā)展了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)。經(jīng)過長期和廣泛的臨床驗(yàn)證，人們發(fā)現(xiàn)冠脈球囊擴(kuò)張和支架置入技術(shù)是治療本病重要的、有效的手段。由于介入手術(shù)，尤其是支架置入后，伴有內(nèi)皮的損傷和隨后的血小板激活，在介入手術(shù)后的早期容易形成血栓，造成冠狀動脈的急性閉塞。因此抗栓治療成為了冠心病 急性冠脈綜合征治療的關(guān)鍵，抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝血酶治療。目前臨床上常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、噻氯吡啶類、雙嘧達(dá)莫及血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐證明，聯(lián)合抗血小板治療，可提高患者的獲益[2]。

阿司匹林通過抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板作用；而氯吡格雷則通過抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板作用；兩者分別不可逆地阻斷血小板活化的其中一條途徑，而不是血小板與纖維蛋白原交聯(lián)的最終途徑。凝血酶是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白以及最終促使血栓形成的重要環(huán)節(jié)，而低分子肝素具有抑制凝血酶生成的作用，故除給予阿司匹林和氯吡格雷治療外，還需要給予低分子肝素抗凝治療。

無論TXA、ADP還是凝血酶，最終引起血小板聚集的通路是暴露在血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa受體。替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過競爭性抑制纖維蛋白原和（或）血管性血友病因子介導(dǎo)的血小板聚集，從而阻斷血小板聚集的最后共同通路，但對血小板無直接的長期作用，與阿司匹林、氯吡格雷、肝素聯(lián)用可有效提高抗血小板、抗凝的效果[3]。EPIC、CAPTURE、EPISTENT等大型臨床試驗(yàn)證實(shí)了該類藥物在PCI圍手術(shù)期使用，能使PCI術(shù)后30 d和6個(gè)月的主要心臟不良事件率分別降低35%和27%，所有患者均可受益，糖尿病和其他高?；颊呤芤娓郲4]。

替羅非班的主要不良反應(yīng)為出血及血小板減少，但其發(fā)生率低且多數(shù)為可逆的[5]。該研究觀察組患者采用低分子肝素+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗血小板、抗凝治療的基礎(chǔ)上，在PCI術(shù)開始時(shí)，加用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療，其穿刺處傷口滲血、血腫、肉眼血尿、球結(jié)膜或牙齦出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，且較對照組延長了住院時(shí)間（P<0.01），此結(jié)果與國外研究結(jié)果[5]基本相符。該研究中僅發(fā)現(xiàn)傷口滲血、球結(jié)膜及牙齦出血等輕度出血，未發(fā)生顱內(nèi)出血的重度出血并發(fā)癥，可能與樣本含量不足有關(guān)。

綜上所述，在冠心病心臟介入手術(shù)圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班，雖能有效減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生，但卻有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能；臨床上可通過如Crusade出血評分及介入手術(shù)干預(yù)病變部位和特點(diǎn)等各方面綜合評估患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，并通過加強(qiáng)對血小板、血紅蛋白、凝血功能的監(jiān)測及臨床出血情況的觀察，以調(diào)整、制訂抗凝、抗血小板治療方案，從而最大程度減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines.For Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,part 7：the Era of reperfusion：section 2：Acute Stroke[J].Circulation,2000,102(8)：204-216.

[2]盧清龍,霍勇,韓立憲.替羅非班在急性冠脈綜合征和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志,2010,16(12):1795-1797.

[3]賈合磊,孫盤麗.鹽酸替羅非班對急性冠狀動脈綜合征患者的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(31):17-18.

[4]韓雅玲.抗血小板藥物在冠心病介入治療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(1)：21-23.

[5]The PRISM-PLUS study investigatiors.Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wavemyocardial infarction[J].N Engl JMed,1998,338:1488-1497.