蔡 莉,蔣世新

(重慶市雙橋經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科,重慶,400900)

心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常,心跳頻率高,而且絕對不齊,致使心房失去心臟初級泵的功能,從而影響患者的血流動力學,還會引發(fā)心衰、肺淤血、肺水腫,出現(xiàn)血栓導(dǎo)致中風,甚至死亡[1]。房顫的發(fā)病率隨著患者年齡增長而升高, 70歲以上者發(fā)病率高于10%。因此控制房顫可有效保持血流動力學穩(wěn)定,從而減少房顫并發(fā)癥發(fā)生。目前常用方法是口服地高辛,但是多年的臨床使用發(fā)現(xiàn),單純使用地高辛控制房顫效果不理想,甚至出現(xiàn)洋地黃中毒[2]。本研究觀察了美托洛爾聯(lián)合地高辛對快速房顫患者的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇各種病因(如高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、擴張型心肌病、甲狀腺功能亢進性心臟病等)所致房顫持續(xù)7 d以上的住院患者86例,其中男32例,女54例,年齡38～62歲,平均(43.6±6.8)歲。納入標準:體檢和心電圖證實為房顫;心室率> 120次/min;有明顯的活動后心悸、胸悶和乏力等主觀臨床癥狀;心功能(NYHA分級)Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:嚴重哮喘、病態(tài)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、合并惡性腫瘤、急性心肌梗死、妊娠期哺乳期婦女。86例患者隨機分為對照組和治療組,各43例,2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組常規(guī)給予地高辛0.125～0.25 mg/次,1次/d,口服(65歲以上患者予0.125 mg/d);治療組在常規(guī)地高辛治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾,初始劑量6.25 mg/次,2次/d,口服,若能耐受每2周增加劑量1倍,直至達到最大耐受量。2組療程均為12周。2組均按凝血時間使用抗凝劑,對合并慢性心功能不全、水鈉潴留患者酌情使用利尿劑氫氯噻嗪片或呋塞米片,氯化鉀片維持全身電解質(zhì)穩(wěn)定,同時應(yīng)注意治療的個體化和調(diào)整藥物劑量,以避免心動過緩。治療前和治療12周后檢測患者靜息心電圖、活動后心電圖、收縮壓、舒張壓、射血分數(shù)及心功能分級等,并觀察2組不良反應(yīng)。

1.3 療效評價

1.3.1 心室率控制判斷標準:活動后心室率控制在60～90次/min為滿意,心室率控制在90～ 120次/min為有效,心室率無改善仍>120次/ min為無效;靜息時心室率控制在60～80次/min為滿意,心室率控制在80～100次/min為有效,心室率無改善仍>100次/min為無效。以滿意率+有效率計算總有效率。

1.3.2 生活質(zhì)量治療效果評定:參考Spitzer指數(shù),即患者活動能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持5項,總分為10分,分數(shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 心功能觀察指標

86例房顫患者心室率于用藥后均減慢。2組治療后靜息心率、活動心率均較治療前顯著下降(P<0.01),但2組治療前后靜息心率變化無顯著差異,而治療組活動心率改善情況優(yōu)于對照組(P<0.01)。2組在治療前后收縮壓、舒張壓和射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。2組患者治療后NY2 HA分級較治療前明顯改善,且治療組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05或 P<0.01),見表1。

表1 2組治療方式與心功能觀察指標的比較(±s)

表1 2組治療方式與心功能觀察指標的比較(±s)

與本組治療前比較,3P<0.05,33P<0.01;與對照組比較,##P<0.01

治療組(n=43)對照組(n=43)項目 治療前 治療后 治療前 治療后靜息心率(次/min) 104.2±21.4 85.6±17.133 105.2±18.2 91.1±21.233活動心率(次/min) 135.1±32.4 105.5±22.133## 138.1±28.4 121.2±20.333收縮壓(mmHg) 127.1±29.2 123.3±28.4 125.3±33.8 124.1±26.6舒張壓(mmHg) 86.3±15.1 84.5±12.2 88.5±14.2 85.3±13.1射血分數(shù)(%) 48.3±13.2 43.4±12.333 47.4±13.3 44.5±13.2 NYHA分級(級) 2.7±0.2 2.1±0.233## 2.7±0.4 2.5±0.33

2.2 生活質(zhì)量觀察指標

治療組活動能力、日常生活、健康感受、生活感受評分以及總分均較治療前顯著升高(P< 0.01);對照組健康感受、生活感受評分以及總分均較治療前顯著升高(P<0.01)。治療組除家庭支持評分以外,其他項目評分的改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療方式與生活質(zhì)量觀察指標的比較(±s)

表2 2組治療方式與生活質(zhì)量觀察指標的比較(±s)

與本組治療前比較,33P<0.01;與對照組比較,##P<0.01

治療組(n=43)對照組(n=43)項目 治療前 治療后 治療前 治療后活動能力 1.2±0.3 1.8±0.433## 1.1±0.3 1.2±0.3日常生活 1.3±0.3 1.6±0.333## 1.2±0.4 1.3±0.3健康感受 0.7±0.2 1.3±0.333## 0.7±0.2 0.9±0.333生活感受 0.7±0.2 1.3±0.233## 0.7±0.2 1.0±0.433家庭支持 1.8±0.4 1.9±0.2 1.8±0.3 1.9±0.3總分 5.7±1.2 7.6±1.533## 5.5±1.3 6.3±1.433

2.3 藥物療效和安全性

治療組藥物起效時間為(38.6±6.5)h,對照組為(40.3±6.7)h,2組差異無統(tǒng)計學意義;治療組總有效率為90.7%(39/43),對照組總有效率為72.1%(31/43),治療組顯著高于對照組(P<0.05);治療組有1例(2.3%)患者出現(xiàn)低血壓,給予對癥治療后改善,對照組有5例(11.6%)患者出現(xiàn)心率過緩,未做處理,患者自行緩解,2組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

永久性心房顫動是最常見的心律失常之一,有效控制心室率是永久性房顫治療的根本[3]。目前地高辛是用來控制患者房顫的傳統(tǒng)首選藥物,可增強心肌收縮力和減慢心率,改善心功能不全,但洋地黃在臨床應(yīng)用中的禁忌癥較多,并有洋地黃中毒可能,療效并不理想。美托洛爾是一種β-受體阻滯劑,可通過對抗腎上腺素直接抑制房室結(jié)傳導(dǎo),有效控制靜息和交感神經(jīng)興奮時的心率,在臨床應(yīng)用中顯示了其優(yōu)越性。2006年國際房顫指南推薦β-受體阻滯劑為Ⅰ類控制房顫藥物,洋地黃和胺碘酮為Ⅱ類控制房顫藥物[4]。

本研究顯示對照組和治療組均可有效減慢患者心室率,地高辛聯(lián)合美托洛爾組患者活動時心率減慢程度明顯高于對照組,心功能改善明顯優(yōu)于對照組。2組患者在活動能力、日常生活、健康感受、生活感受和總分的評分之間存在明顯差異。以上結(jié)果提示,美托洛爾聯(lián)合地高辛治療房顫療效明顯優(yōu)于單用地高辛,可有效改善患者心功能、提高患者生活質(zhì)量,但不能改善心臟已存在的實質(zhì)性變化[5]。其作用機制為:地高辛可通過增強房室結(jié)對迷走神經(jīng)張力的敏感性;在緊張或活動下房室結(jié)主要接收交感神經(jīng)控制而副交感神經(jīng)影響甚小,使地高辛對房顫患者活動時心室率的控制效果受到影響[6];美托洛爾作為選擇性β-受體阻斷劑之一,通過抑制心臟竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性、傳導(dǎo)性及延長心肌有效不應(yīng)期,既能控制心室率,同時又對交感神經(jīng)有明顯的抑制作用[7],因此其對活動后房顫患者心率控制較好。但正是由于其阻滯了交感活性,致使負性肌力作用,尤其是早期負性肌力作用可影響心功能,而地高辛具有正性肌力作用,可拮抗美托洛爾的負性肌力作用,故2者合用作用有效性高于單純使用地高辛,且可盡量避免副作用[8]。本研究顯示副作用發(fā)生率也降低,但無統(tǒng)計學意義,本研究標本量少,可通過增加樣本量明確副作用是否有差異。

綜上所述,美托洛爾與地高辛聯(lián)用治療各種病因所致的房顫,可有效控制房顫心室率[9-11],從而改善臨床癥狀和生活質(zhì)量,并可降低副作用發(fā)生率。

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