馬曉磊，孫 軍

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性炎癥性疾病，發(fā)病率逐年上升，已成為全球重要致死原因?；颊吣挲g多在40歲以上，并有反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽、咳痰史，喘息可常年存在，其急性發(fā)作期多引起呼吸衰竭、心衰、肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們采用復(fù)方異丙托溴胺聯(lián)合布地奈德治療COPD急性加重期患者并對(duì)療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院呼吸科2011年6月～2012年6月住院的COPD患者60例，男31例，女29例，年齡55～75歲。隨機(jī)分為2組，每組各30例。對(duì)照組男16例，女14例，平均年齡(67.5±6.25)歲;治療組男 15例，女 15例，平均年齡(66.8±5.23)歲。2組患者性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)60例COPD患者均根據(jù)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系病學(xué)會(huì)2002年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，明確診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(肺功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí));(2)治療前2周無(wú)全身感染，尤其是嚴(yán)重呼吸道感染、肺結(jié)核、真菌感染;(3)24 h內(nèi)未使用β2-受體激動(dòng)劑和抗組胺藥物;(4)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性;(5)無(wú)其他慢性心血管及內(nèi)分泌疾病。

1.3 治療方法 2組均給于常規(guī)治療，治療組加用復(fù)方異丙托溴胺2.5 ml聯(lián)合布地奈德2 mg，6 L/min氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，每8小時(shí)1次，療程7 d。觀察2組患者癥狀與臨床數(shù)據(jù)的改善情況并評(píng)價(jià)療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:排痰效果顯著，分泌物量明顯減少，咳喘癥狀消失，肺部啰音消失;(2)有效:排痰效果好，分泌物量減少，咳喘癥狀減輕，肺部啰音減少;(3)無(wú)效:排痰效果不明顯，分泌物量無(wú)改變，甚至由少到多，咳喘癥狀無(wú)減輕，肺部啰音增加。以顯效、有效病例計(jì)算總有效率。

1.5 觀察項(xiàng)目 (1)CRP測(cè)定:所有患者于清晨抽取空腹靜脈血3～4 ml，即時(shí)分離血清，采用免疫比濁法檢測(cè)，儀器為日立公司的7600020生化儀，所用試劑為進(jìn)口試劑。(2)血?dú)夥治?記錄患者治療前后的pH、PO2、PCO2數(shù)據(jù)變化。(3)6 min步行試驗(yàn):在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5 m(100英尺)的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄溟g往返走動(dòng)，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測(cè)的人員每2 min報(bào)時(shí)1次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時(shí)休息或中止試驗(yàn)。6 min后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)患者步行距離進(jìn)行結(jié)果評(píng)估。美國(guó)較早進(jìn)行這項(xiàng)試驗(yàn)的專家將患者步行的距離劃為4個(gè)等級(jí):1級(jí)少于300米，2級(jí)為300～374.9 m，3級(jí)為375～449.5 m，4級(jí)超過(guò)450 m。級(jí)別越低心肺功能越差。達(dá)到3級(jí)與4級(jí)者，可說(shuō)心肺功能接近或已達(dá)到正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS軟件進(jìn)行處理，用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 2組患者CRP值比較 AECOPD患者血清CRP水平增高，經(jīng)過(guò)治療后2組患者CRP水平下降，治療后與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。治療組較對(duì)照組下降更為明顯，2者之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組CRP值比較(±s)

表2 2組CRP值比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.3 2組患者治療前后的血?dú)夥治霰容^ 2組患者治療前、治療后的血?dú)馇闆r組內(nèi)比較，差異有顯著性(P＜0.05)，組間比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后血?dú)夥治霰容^(±s)

表3 2組患者治療前后血?dú)夥治霰容^(±s)

注:與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 2組患者的治療前后的6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較 達(dá)到3～4級(jí)為接近健康稱為達(dá)到健康。治療前后差異有顯著性(P＜0.05)，組間治療后比較差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較

3 討論

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，被認(rèn)為是急性感染的敏感指標(biāo)之一。AECOPD大多數(shù)由于感染引起，當(dāng)機(jī)體存在感染時(shí)，刺激肝細(xì)胞合成并分泌CRP，使體內(nèi)CRP水平迅速升高，當(dāng)感染得到控制后則迅速下降，故血清CRP水平的高低可作為反映感染程度及觀察療效的良好指標(biāo)。目前認(rèn)為CRP主要與細(xì)菌性感染關(guān)系密切，而COPD的急性發(fā)作40% ～60%由感染引起，國(guó)外細(xì)菌病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致AECOPD的細(xì)菌性病原體占40% ～50%［2］，故CRP水平一定程度上可以作為評(píng)估AECOPD患者感染程度及觀察療效的指標(biāo)。

早在1968年Cooper［3］觀察到美國(guó)男性軍人在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中的最大耗氧量與12 min跑的距離高度相關(guān)，由此提出應(yīng)用12 min跑評(píng)價(jià)肺功能的建議。1982年Butland等［4］對(duì)慢性肺部疾病的患者進(jìn)行了2、6、12 min的步行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)6MWT對(duì)肺功能的評(píng)價(jià)可達(dá)到12 min步行的效果。近年來(lái)，6MWT已被應(yīng)用于評(píng)價(jià)特發(fā)性肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺動(dòng)脈高壓及非肺源性(如慢性肝疾病、多方性硬化和慢性心力衰竭)患者的肺功能下降程度［5］。由于6MWT簡(jiǎn)單、便宜、重復(fù)性好且易被患者接受，現(xiàn)已逐漸成為傳統(tǒng)的心肺試驗(yàn)(肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅?的補(bǔ)充，來(lái)監(jiān)測(cè)各種肺疾病。

COPD的發(fā)病率及死亡率不斷上升，據(jù)估計(jì)，到2020年，它將成為世界第5位致殘?jiān)颍?］。復(fù)方異丙托溴胺霧化液是異丙托溴胺和沙丁胺醇的混合劑，異丙托溴胺對(duì)支氣管平滑肌M膽堿受體有較高的選擇性，通過(guò)阻斷支氣管平滑肌M膽堿受體，抑制乙酰膽堿和M受體相結(jié)合，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通道，降低迷走神經(jīng)張力，并減少痰液，減輕氣道黏膜水腫，作用與大氣道，獲得較好的平喘效果，作用時(shí)間長(zhǎng)。沙丁胺醇為選擇性的β2受體激動(dòng)劑，直接作用于小氣道平滑肌細(xì)胞膜上的β2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cGMP，引起氣道平滑肌松弛［7］。

布地奈德混懸液為吸入用糖皮質(zhì)激素，局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，能減少氣道微血管的通透性和上皮細(xì)胞粘液的分泌，松弛氣道平滑肌，可顯著降低氣道高反應(yīng)性［8］，且全身不良反應(yīng)輕微。

由此，對(duì)于AECOPD患者，復(fù)方異丙托溴胺和布地奈德聯(lián)合霧化吸入治療，對(duì)抑制炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)具有協(xié)同作用，可更明顯的減輕氣道高反應(yīng)性，改善肺功能。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

［2］Sethi，Sanjay.New developments in the pathogenesis of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Current opinion in infectious diseases，2004，17(2):113-119.

［3］Cooper KH.A means of assessing maximal oxygen intake.Correlation between field and teeadmill testing［J］.JAMA.1968，203(1):201-204.

［4］McGavin CR，Gupta SP，McHardy GJ.Twelve-minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis［J］.BrMed J，1976，1(6013):1822-1823.

［5］于 斌，昊楚財(cái)，馮起校.六分鐘步行試驗(yàn)在肺功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望［J］.國(guó)際呼吸雜志，2010，30(5):314-316.

［6］Lipson DA，Redefining treatment in COPD:new directions In bronchodilator therapy［J］.Treat Respir med，2004，3(2):89-95.

［7］李 銳，崔振澤，黃 燕.可必特與沐舒坦霧化吸入治療哮喘合并肺內(nèi)感染療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，5(8):37.

［8］李明華，段凱生，朱 立，等.哮喘病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:221-222.