趙 奎

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是機(jī)械通氣過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有效地使用抗生素治療是救治成功的關(guān)鍵，抗生素選擇恰當(dāng)、使用及時(shí)、更換時(shí)機(jī)等因素往往決定患者的預(yù)后。近年來(lái)，臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)不僅用于VAP發(fā)病的早期診斷，而且作為一種臨床指標(biāo)用于評(píng)價(jià) VAP的治療及預(yù)后。2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)和感染病協(xié)會(huì)(IDSA)在HAP和VAP指南中提出，CPIS可以用于協(xié)助肺部感染的診斷和指導(dǎo)抗生素的調(diào)整［1］。我院2006年4月～2010年12月對(duì)入住ICU的機(jī)械通氣病例225例(VAP 56例)，應(yīng)用CPIS干預(yù)VAP患者抗生素選擇取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2007年4月～2011年12月入住ICU的機(jī)械通氣病例225例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的VAP患者56例，其中男34例，女22例，年齡20～79歲，平均年齡(58.6 ±12.6)歲。

1.2 方法 (1)入選標(biāo)準(zhǔn):VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn):在患者入院超過(guò)72 h、使用機(jī)械通氣后出現(xiàn)新的或進(jìn)行性的肺部浸潤(rùn)，并至少具有以下2項(xiàng):①體溫＞38℃或＜36℃;②白細(xì)胞＞10×1012/L或＜4×109/L;③支氣管分泌物呈膿性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①拒絕在知情同意書(shū)上簽字、不合作或不能完成者;②獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者;③細(xì)胞毒藥物引起白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少。所有入選患者常規(guī)血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治龅葯z查，在應(yīng)用抗生素前送痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。(3)臨床肺部感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CPIS):參照Pugin J教授等編制的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)表格［2］，填寫(xiě)并計(jì)算評(píng)分。入選符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和上述排除標(biāo)準(zhǔn)的VAP患者56例，隨機(jī)分為2組:A組(評(píng)分組)28例，計(jì)算CPIS，CPIS大于6分者抗生素選擇策略采用降階梯治療方案，CPIS小于6分者采用常規(guī)升級(jí)治療方案。B組(常規(guī)組)28例，按常規(guī)自然決定抗生素的選擇和療程。比較2組患者抗生素使用療程、病死率、平均ICU停留時(shí)間和病死率治療恰當(dāng)率(%)及真菌定植發(fā)生率等。將同一部位標(biāo)本(痰液、尿液、糞便等)連續(xù)2次鏡檢或不同部位標(biāo)本鏡檢出同一真菌定為真菌定植，計(jì)算發(fā)生率。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，2組患者抗生素使用療程、病死率、治療恰當(dāng)率、真菌定植發(fā)生率、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥控制時(shí)間，差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常見(jiàn)的醫(yī)院感染性疾病，在接受呼吸機(jī)治療超過(guò)48 h的患者中發(fā)生率約為10% ～20% ，病死率約為24% ～50% ，其中多重耐藥菌感染者病死率甚至可高達(dá)76%。此外，VAP還可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加［2-4］。1991年P(guān)ugin等［5］首先提出了臨床肺部感染評(píng)分的概念，最早應(yīng)用于肺部感染的抗生素的調(diào)整及預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)后，是一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，這些指標(biāo)包括:體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部X線片、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展及氣管內(nèi)吸取物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分，最高分為12分，對(duì)診斷、治療和評(píng)價(jià)肺炎患者有一定的意義。VAP患者的CPIS分值與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。近年來(lái)CPIS不僅用于VAP發(fā)病的早期診斷，而且作為一種臨床指標(biāo)用于評(píng)價(jià)危重患者的治療及預(yù)后［6］。

本資料結(jié)果顯示，在評(píng)分干預(yù)組中臨床肺部感染評(píng)分大于6分者抗生素選擇采用降階梯治療方案，及時(shí)恰當(dāng)充分的抗菌治療可以縮短VAP治療時(shí)間，降低病死率 ，同時(shí)顯示兩組患者抗生素使用療程、真菌定植發(fā)生率、并發(fā)癥控制時(shí)間，平均住院日間差異有顯著性意義，本研究?jī)H觀察了真菌定植的發(fā)生率，常規(guī)組明顯多于評(píng)分組，因?yàn)檎婢ㄖ彩钦婢腥景l(fā)生的必要條件，而同一部位連續(xù)兩次或兩個(gè)不同部位證實(shí)同一種真菌定植往往是感染的前奏，因此推理進(jìn)行臨床肺部感染評(píng)分干預(yù)抗生素的選擇可能減少深部真菌感染的發(fā)生。

總之，VAP應(yīng)用適當(dāng)?shù)脑u(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)治療，有助于及時(shí)鑒別危重患者，加強(qiáng)醫(yī)療措施的針對(duì)性。近年來(lái)CPIS不僅用于VAP發(fā)病的早期診斷，而且作為一種臨床指標(biāo)用于評(píng)價(jià)危重患者的治療及預(yù)后［7］，同時(shí)用來(lái)評(píng)估肺部感染的嚴(yán)重程度。指導(dǎo)及時(shí)停用抗菌藥。作為肺部感染程度的量化指標(biāo)，可以很好地預(yù)測(cè)無(wú)創(chuàng)通氣的療效。

表1 2組療效比較(±s)

表1 2組療效比較(±s)

注:與 B 組比較，*P ＜0.05。

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［1］Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［2］Pugin J，Auckenthaler R，Mili N，et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic andnonbronchoscopic“blind”bronchoalveolar lavage fluid［J］.Am Rev RespirDis，1991，143(spt1):1121-1129.

［3］Chastre J，F(xiàn)agon JY.Ventilator-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(7):867-903.

［4］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［5］Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economicconsequences of ventilator-associated pneumonia:a systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33(10):2184-2193.

［6］姜 輝，俞森洋.臨床肺感染評(píng)分診斷通氣機(jī)相關(guān)肺炎［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(7):751-752.

［7］楊國(guó)輝，王廣發(fā).臨床肺部感染評(píng)分對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者預(yù)后的評(píng)價(jià)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(11):751-754.