余 雷

肱骨近端骨折是一種臨床常見的骨折類型，約占全身骨折的4%～5%。其發(fā)生機(jī)制在年輕患者中大多為高能損傷，而在老年患者中常因在輕微外力損傷下骨質(zhì)疏松所致。目前其臨床治療方法多，但均存在著一定的爭議，若治療方法選擇不當(dāng)即可導(dǎo)致并發(fā)癥和不良預(yù)后的發(fā)生［1］。因此，筆者選取本院近期收治的60例肱骨近端骨折患者，分別采用鎖定加壓鋼板與普通鋼板治療，并對2種方法的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院于2008年2月～2010年8月收治入院的60例肱骨近端骨折患者(所有患者均行雙能X線骨密度儀檢查確診)，其中男33例，女27例，年齡51～74歲，平均年齡(65.8±4.2)歲。按Neer分型為:Ⅱ型骨折29例，Ⅲ型骨折22例，Ⅳ型骨折9例。隨機(jī)分成2組:觀察組32例，行鎖定加壓鋼板術(shù);對照組28例，行普通鋼板治療。2組患者在性別、年齡、骨折分型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均墊高患肩，行臂叢麻醉，沙灘椅體位或仰臥位。采用前路弧形手術(shù)切口，經(jīng)胸大肌、三角肌入路，游離并保護(hù)頭靜脈，將頭靜脈外側(cè)筋膜切開，隨胸大肌牽向內(nèi)側(cè)。觀察組采用間接復(fù)位，不破壞關(guān)節(jié)囊及其周圍組織，且盡量不破壞血運(yùn);對照組先行切開關(guān)節(jié)囊，使鋼板能較好貼附，待清理好嵌頓軟組織及血腫后予以骨折復(fù)位。解剖復(fù)位應(yīng)以結(jié)節(jié)間溝和大、小結(jié)節(jié)做為標(biāo)志，骨折對線對位確認(rèn)良好。2組患者分別安置普通鋼板(三葉草鋼板)和鎖定加壓鋼板(AO肱骨近端鎖定加壓鋼板)，置于結(jié)節(jié)間溝后外側(cè)8～10 mm，肱骨大結(jié)節(jié)下方5 mm，并調(diào)整鋼板位置，切忌將鋼板過高放置以防撞擊肩峰。2組分別選擇長度適宜的普通螺絲釘和鎖定螺釘固定，并行肩關(guān)節(jié)活動以確定固定牢固。C型臂透視確定螺絲釘未穿出關(guān)節(jié)面，修補(bǔ)肩袖和關(guān)節(jié)囊，待引流管放置后傷口逐層關(guān)閉。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3～6個月，比較2組患者的臨床療效和手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，愈合時間等臨床指標(biāo)，以及生活質(zhì)量變化。臨床療效結(jié)合Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［2］:總分為100分，80～100分為顯效，70～79分為有效，＜70分為無效，總有效率=顯效率+有效率。SF-36生活質(zhì)量量表包括總體健康(GH)，生理功能(PF)，生理職能(RP)，社會功能(SF)，情感職能(RE)，精神健康(MH)等6項(xiàng)進(jìn)行生活質(zhì)量的評價，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，評分?jǐn)?shù)據(jù)以±s表示，定量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 隨訪期間2組間相比，治療后觀察組患者的總有效率(顯效率 +有效率)為93.8%，高于對照組的78.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床療效對比(n，%)

2.2 臨床指標(biāo) 隨訪期間2組間相比，觀察組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，愈合時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 2組患者治療后臨床指標(biāo)比較(±s)

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2.3 生活質(zhì)量評分 隨訪期間2組內(nèi)相比，治療后患者的GH，PF，RP，SF，RE，MH 6 項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組間相比，觀察組患者的上述各項(xiàng)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分指標(biāo)變化(±s)

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分指標(biāo)變化(±s)

注:與治療后比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05。

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3 討論

作為一種臨床常見骨折，肱骨近端骨折Neer分型中Ⅲ、Ⅳ型骨折治療比較不易，即便治療方法較多，但由于其術(shù)后功能恢復(fù)差，因此如何治療復(fù)雜肱骨近端骨折爭議尚存［3］。孟憲民等［4］通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，目前最穩(wěn)定的肱骨近端骨折固定措施仍以接骨板為主。而如普通接骨板、“T”型鋼板及三葉草鋼板等傳統(tǒng)方法均存在著一些缺陷，如術(shù)中需剝離較多組織，使骨折周圍軟組織損傷加重;血運(yùn)破壞，增加了肱骨頭缺血壞死率，導(dǎo)致骨折不愈合。再加上普通螺釘對明顯的老年骨質(zhì)疏松患者肱骨近端，尤其是肱骨頭固定療效欠佳，常需術(shù)后石膏外固定，使肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉受影響，嚴(yán)重影響術(shù)后療效。而鎖定加壓鋼板是以有限接觸動力加壓鋼板為基礎(chǔ)，聯(lián)合微創(chuàng)固定系統(tǒng)鋼板和點(diǎn)接觸接骨板的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)［5］。本研究中治療后觀察組患者的總有效率(顯效率+有效率)為93.8%，高于對照組的78.6%(P＜0.05)，因此我們認(rèn)為鎖定加壓鋼板在治療肱骨近端骨折時，可以提供較普通鋼板相對穩(wěn)定的固定，手術(shù)療效十分顯著。而治療肱骨近端復(fù)雜骨折的原則是剝離最少的軟組織以避免肱骨頭壞死，因此更需要適宜的固定，而鎖定鋼板所特有的優(yōu)勢恰好符合。Cote等研究認(rèn)為［6］，鎖定加壓鋼板具有手術(shù)操作時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，術(shù)后功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn);本研究中觀察組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，愈合時間均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，即我們認(rèn)為，考慮手術(shù)適應(yīng)證的選擇，鎖定加壓鋼板符合骨折治療的BO原則，即合理的、生物的接骨術(shù)觀點(diǎn)，對肱骨近端骨折尤其是老年骨質(zhì)疏松性型的療效十分顯著。

作為評價患者身心健康的重要手段和臨床上常用的評價量表，SF-36生活質(zhì)量量表尤其適用于評價包括心理、身體和社會適應(yīng)因素等需要慢性愈合的疾病，其應(yīng)用范圍可從多個維度進(jìn)行評價［7］。本研究中2組內(nèi)相比，治療后患者的6項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于治療前(P＜0.05)，這說明普通鋼板固定在某種程度上也能對恢復(fù)患者的生活質(zhì)量起到一定的積極作用;2組間相比，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組(P＜0.05)。有楊東偉報(bào)道［8］，符合微創(chuàng)原則的經(jīng)皮微創(chuàng)使用鎖定鋼板治療復(fù)雜性肱骨近端骨折能夠使患者尤其是老年患者的生活質(zhì)量在術(shù)后得到明顯提高。我們認(rèn)為，首先鎖定加壓鋼板符合人體解剖特征，貼服性好，對骨折復(fù)位十分有利。此外，鎖定鋼板穩(wěn)定性好，能從不同角度對肱骨頭進(jìn)行固定，使術(shù)后螺絲釘?shù)乃蓜影l(fā)生率減低和抗拔出能力增加，有利于患者的術(shù)后早期功能鍛煉;何平等也認(rèn)為［9］，穩(wěn)固的內(nèi)固定支架再配合微創(chuàng)技術(shù)，減少了術(shù)后的肩袖粘連損傷和肱骨頭的血運(yùn)破壞，使肱骨頭壞死的發(fā)生幾率降低，上述因素皆能有效減輕其因骨折長期不愈合而導(dǎo)致的焦慮、恐懼心理。

總之，應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折，可顯著提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在臨床中推廣使用。

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