沈?qū)W飛，韓曉云，殷愛民，張良偉

尿毒癥神經(jīng)病變是終末期腎病(ESRD)患者普遍存在的并發(fā)癥，發(fā)病率高達60%［1］，其臨床特征為粗纖維受累所引起的感覺異常、深反射減退、振動覺受損和減退以及肌肉萎縮等，目前尚缺乏有效的治療方法，嚴(yán)重影響患者的心理和生活質(zhì)量。為探討有效的治療方法，本研究采用神經(jīng)妥樂平聯(lián)合血液濾過治療該病并觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2011年8月在我院行維持性血液透析治療且合并周圍神經(jīng)病變的患者44例為研究對象，44例患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)以對稱性多神經(jīng)炎下肢損害為主，早期為痛覺減低，肌肉痙攣、疼痛、麻木，或燒灼感，嚴(yán)重者表現(xiàn)為“不寧腿綜合征”;(2)肌電圖檢查示感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常;(3)除外高血壓腦病、繼發(fā)于全身疾患的神經(jīng)系統(tǒng)病變，如糖尿病、紅斑狼瘡引起的周圍神經(jīng)病變。將44例患者隨機分為治療組和對照組各22例，兩組患者的性別、年齡、透析時間、周圍神經(jīng)病變病程及原發(fā)病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 治療方法 對照組采取每周2次常規(guī)血液透析+1次血液透析濾過治療，血液透析每次4 h，采用一次性聚砜膜透析器，膜表面積1.4 m2，透析機為德國貝朗Dialog+單泵機，使用碳酸鹽透析液，普通肝素抗凝;血液透析濾過采用一次性高通量聚砜膜透析器，膜表面積1.2 m2，超濾系數(shù)42，透析機為德國貝朗Dialog+Online雙泵機，后稀釋法;常規(guī)使用藥用炭、復(fù)合維生素B、骨化三醇，注射維生素B1、B12。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用神經(jīng)妥樂平 (日本臟器制藥公司生產(chǎn)，3.6 Nu/支，Nu為神經(jīng)妥樂平效價單位)7.2 Nu加入0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，3次/周，療程8周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、治療8周后分別觀察并記錄患者的臨床癥狀并檢測神經(jīng)功能。(1)臨床癥狀:包括四肢對稱性感覺障礙、麻木或自發(fā)性疼痛，跟腱反射減弱或消失;(2)神經(jīng)功能檢測:室溫20～28℃，專人用丹麥DISA2000型肌電圖儀行神經(jīng)電生理檢查，用表面電極次劑量刺激測量脛神經(jīng)、腓神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (SCV)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:患者的肢體疼痛、麻木、感覺異常完全消失或明顯改善，SCV恢復(fù)正?；蛎棵朐隹? m;有效:上述癥狀和體征改善，SCV增快＞2 m/s而＜5 m/s;無效:癥狀和體征無改善或加重，SCV 增快 ＜2 m/s［2］。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組顯效12例，有效7例，無效3例;對照組顯效8例，有效6例，無效8例，兩組療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (u=2.17，P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后SCV比較 治療前兩組患者的脛、腓神經(jīng)SCV間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后治療組患者的脛、腓神經(jīng)SCV明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

尿毒癥性周圍神經(jīng)病變 (UPN)是尿毒癥常見的并發(fā)癥之一，是以肢體遠端對稱性感覺障礙為主的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。目前對UPN的機制尚不完全清楚，有研究認為血中某些中分子物質(zhì) (分子質(zhì)量500～5 000 Da)如內(nèi)消旋肌醇及一些大分子物質(zhì)如甲狀旁腺激素 (PTH)等在UPN中起關(guān)鍵作用［4－5］，中分子物質(zhì)可抑制Na+－K+－ATP酶活性，使細胞靜息電位降低，膜除極過程變慢，因而延緩尿毒癥患者神經(jīng)沖動傳導(dǎo)。PTH可對周圍神經(jīng)直接產(chǎn)生毒性作用，也有人認為PTH過度增加時可造成鈣跨膜交換障礙，引起細胞內(nèi)鈣大量積聚，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或中斷，甚至可造成神經(jīng)元死亡。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組患者治療前后脛和腓神經(jīng)SCV比較 (，m/s)Table 2 Comparison of sensory nerve conduction velocity of tibial nerve and peroneal nerve between two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后脛和腓神經(jīng)SCV比較 (，m/s)Table 2 Comparison of sensory nerve conduction velocity of tibial nerve and peroneal nerve between two groups before and after treatment

分組 例數(shù) 脛神經(jīng)治療前治療后治療后腓神經(jīng)治療前治療組 22 34.78±5.49 49.36±6.25 35.42±3.86 58.21±6.73對照組 22 35.09±5.17 41.69±5.32 37.61±4.35 45.54±5.21 t 0.24 2.15 0.59 2.62 P值值＞0.05 ＜ 0.05 ＞0.05 ＜0.05

血液濾過憑借對流轉(zhuǎn)運原理清除中大分子和小分子物質(zhì)，與血液透析相比對中大分子物質(zhì)清除能力顯著提高［6］。神經(jīng)妥樂平是家兔接種牛免疫病毒疫苗后，從其炎癥皮膚中提取出的小分子生物活性物質(zhì)，為N－甲基－D天冬氨酸受體拮抗劑，是一種神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物，具有鎮(zhèn)痛、改善末梢循環(huán)、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)等廣泛作用［7］。臨床試驗研究證明，神經(jīng)妥樂平對糖尿病末梢神經(jīng)的自發(fā)性疼痛療效好、起效快，對麻木的改善起效慢，但療效優(yōu)于彌可保，且無明顯不良反應(yīng)［8］。本研究結(jié)果表明神經(jīng)妥樂平聯(lián)合血液濾過治療UPN后，患者感覺障礙、麻木或疼痛等癥狀顯著改善，脛、腓神經(jīng)SCV顯著提高，治療效果明顯優(yōu)于對照組，提示在血濾清除部分毒素的基礎(chǔ)上，神經(jīng)妥樂平能進一步改善神經(jīng)功能，這可能與神經(jīng)妥樂平能激活疼痛的下行抑制系統(tǒng)，在損害部位抑制緩激肽的游離，擴張外周血管，改善神經(jīng)內(nèi)膜微循環(huán)，增加神經(jīng)組織供氧，加速能量產(chǎn)生，促進雪旺細胞的增殖等作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)妥樂平聯(lián)合血液濾過可顯著改善UPN，方法簡便易行，療效可靠，是治療UPN的一種有效方法。

1 Arun VK，Richard KS，Bruce AP，et al.Altered motor nerve excitability in end－stage kidney disease ［J］.Brain，2005，128(9):2164－2174.

2 王玉華.神經(jīng)妥樂平聯(lián)合彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變70例療效分析 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4(28):48－49.

3 Stosovic M，Nikolic A，Stanojevic M.Nerve conduction studies and prediction of mortality in hemodialysis patients［J］.Renal Failure，2008，30(7):695－699.

4 Imam L，Salako BL，Akinola A.Preipheral neuropathy in Nigerian subjects with chronic renal Failure ［J］.Niger J Med，2003，12(2):72－75.

5 張敏，韋真理.尿毒癥毒素與神經(jīng)病變的研究進展 ［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(7):979－982.

6 何平，商惠萍，杜豐，等.血液灌流對維持性血液透析患者血液中中分子物質(zhì)清除的臨床研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1962.

7 Kudo T，Kushikata T，Kudo M，et al.Antinociceptive effects of neurotropin in a rat model of central neuropathic pain:DSP－4 induced noradrenergic lesion［J］.Neurosci Lett，2011，503(1):20 －22.

8 張永珍，王軍.神經(jīng)妥樂平治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效觀察 ［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(16):78－80.