王會志，于翠娟，劉貴祥，廖宏偉

食管癌和賁門癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流，導(dǎo)致食管炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為探討手術(shù)方法及術(shù)后生活習(xí)慣對胃食管反流的影響，本研究自2005年3月—2011年8月對80例食管癌和賁門癌患者進(jìn)行了術(shù)后24 h食管pH監(jiān)測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者80例，其中男56例，女24例;年齡38～76歲，平均51.2歲;食管下段癌30例，賁門癌50例;病理類型:鱗癌36例，腺癌42例，腺鱗癌2例。pH監(jiān)測時間為術(shù)后14～21 d，平均15.5 d，患者均已能進(jìn)半流食。

1.2 分組 80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:A組40例，監(jiān)測時采取平臥位睡眠;B組40例，采取上身抬高30°～40°仰臥睡眠。A組中男29例，女11例;年齡39～76歲，平均50.3歲;食管下段癌15例，賁門癌25例;病理類型:鱗癌20例，腺癌19例，腺鱗癌1例;套入式吻合20例，端側(cè)吻合20例。B組中男27例，女13例;年齡38～75歲，平均51.9歲;食管下段癌15例，賁門癌25例;病理類型:鱗癌16例，腺癌23例，腺鱗癌1例;套入式吻合20例，端側(cè)吻合20例。兩組一般資料具有均衡性。

1.3 監(jiān)測方法 檢查所用儀器為Digitrapper MKⅢ型24 h pH監(jiān)測儀 (CTDSYNEC－TICS公司);pH電極定位于食管胃吻合口上5 cm。24 h pH監(jiān)測指標(biāo)包括:反流次數(shù)、時間＞5 min反流次數(shù)、單次最長反流時間、pH＜4的總時間、pH＜4的百分?jǐn)?shù)，DeMeester評分 (即DeMeester提出的反流次數(shù)、時間＞5 min反流次數(shù)、單次最長反流時間、24 h內(nèi)pH＜4的總百分時間、直立位pH＜4的百分時間、仰臥位pH＜4的百分時間的綜合軟件計分，正常＜14.72分)。試驗(yàn)過程中患者保持正常飲食，禁食pH＜4的酸性食物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組患者24 h pH監(jiān)測結(jié)果比較 A組患者反流次數(shù)、時間＞5 min反流次數(shù)、單次最長反流時間、pH＜4的總時間、pH＜4的百分?jǐn)?shù)、DeMeester評分均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。A組患者各項(xiàng)檢測指標(biāo)均明顯高于正常標(biāo)準(zhǔn)，普遍患有胃食管反流，但只有11例 (55%)有胃灼熱或反酸癥狀。

2.2 A組患者術(shù)后不同吻合方法24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果比較 套入式吻合組和端側(cè)吻合組患者反流次數(shù)、時間＞5 min反流次數(shù)、單次最長反流時間、pH＞4的總時間、pH＞4的百分?jǐn)?shù)、DeMeester評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者24 h pH監(jiān)測結(jié)果比較 ()Table 1 Comparison of 24 h pH monitoring results between two groups of patients

表1 兩組患者24 h pH監(jiān)測結(jié)果比較 ()Table 1 Comparison of 24 h pH monitoring results between two groups of patients

組別 例數(shù) 反流次數(shù) 時間＞5 min反流次數(shù)單次最長反流時間(min)pH＜4的總時間(min)pH＜4的百分?jǐn)?shù)DeMeester評分(分)A組 40 1.70±2.24 0.25±0.75 1.55±2.12 9.05±7.33 25.10±4.16 129.20±51.72 B組 40 0.10±0.52 0.01±0.06 0.03±0.21 0.01±0.37 0.06±0.22 97.38±43.66 t 2.18 4.71 3.69 9.88 13.44 3.56 P值值0.021 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 A組患者術(shù)后不同吻合方法24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果比較 ()Table 2 Comparison of 24 h esophageal pH monitoring results of patients with different anastomosis in group A

表2 A組患者術(shù)后不同吻合方法24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果比較 ()Table 2 Comparison of 24 h esophageal pH monitoring results of patients with different anastomosis in group A

組別 例數(shù) 反流次數(shù) 時間＞5 min反流次數(shù)單次最長反流時間(min)pH＜4的總時間(min)pH＜4的百分?jǐn)?shù)DeMeester評分(分)套入式吻合組 20 4.65±1.76 3.28±1.45 58.08±22.43 34.90±15.76 51.31±11.75 126.91±50.84端側(cè)吻合組 20 5.71±3.89 3.60±1.71 57.93±20.74 31.74±9.88 50.95±10.09 118.95±49.76 t 0.51 1.61 0.45 1.65 0.63 1.54 P值值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

胃酸反流在反流性食管炎的發(fā)病中占有相當(dāng)重要的地位［1］，1974 年 Johnson等［2］提出了24 h食管pH監(jiān)測方法，該法在符合生理狀態(tài)下對食管內(nèi)的pH變化進(jìn)行動態(tài)觀測及定量分析，以確定有無胃食管反流的存在［3］，特異性及敏感性分別為100%及96%，其應(yīng)用價值日益受到臨床工作者的重視，目前認(rèn)為它是診斷胃食管反流的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。

在抗胃食管反流機(jī)制中食管下括約肌、食管腹段、食管胃 (His)角與Gubaroff活瓣、膈食管裂孔等起重要作用［5］。切除部分食管及賁門后，機(jī)械性抗反流因素喪失，難以避免地形成胃食管反流，所以相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)反酸、噯氣、胃灼熱等癥狀。在監(jiān)測指標(biāo)中pH＜4的百分時間作為酸暴露的標(biāo)志，是區(qū)分生理性與病理性反流最有效的指標(biāo)，反流時間持續(xù)＞5 min次數(shù)作為食管酸廓清能力的指標(biāo)，尤能反映反流的嚴(yán)重程度［6］。本研究中A組(平臥)患者均有明顯的胃食管反流，各項(xiàng)檢測指標(biāo)均遠(yuǎn)高于正常值。另外A組患者雖均有不同程度的胃食管反流，但只有11例 (55%)有胃灼熱或反酸癥狀，與監(jiān)測結(jié)果顯示的反流普遍存在現(xiàn)象不完全吻合。說明不能單純根據(jù)患者有無癥狀來判斷反流，沒有癥狀也不能排除反流的存在。這說明抗反流機(jī)制破壞后，胃食管反流是不可避免的。

臨床醫(yī)生曾不斷探索用各種方法進(jìn)行胃食管吻合來防止術(shù)后胃食管反流，但目前國內(nèi)還沒有效果十分肯定的報道。本研究對A組20例患者采用套入式吻合，20例采用常規(guī)端側(cè)吻合，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后均有明顯的胃食管反流，且二者無顯著差別，說明這兩種吻合方法在防止術(shù)后胃食管反流方面沒有明顯作用。

為觀察體位對胃食管反流的影響，將B組患者術(shù)后睡眠時采取上身抬高30°～40°仰臥位，結(jié)果顯示該組患者胃食管反流明顯減少，各項(xiàng)檢測指標(biāo)遠(yuǎn)低于A組。這可能是重力作用加快食管對酸的清除，而降低反流發(fā)生的程度及持續(xù)的時間，證明反流與體位的關(guān)系尤為密切。有學(xué)者研究認(rèn)為采取半臥位睡眠是預(yù)防反流的有效方法，患者應(yīng)終生取半臥位睡眠［7－8］。

總之，通過pH監(jiān)測了解到食管癌和賁門癌術(shù)后胃食管反流是客觀存在的，而且是普遍的。上身抬高 (＞30°)的仰臥位能明顯減少反流的發(fā)生。目前常用的手術(shù)吻合方法沒有防止胃食管反流的效果。楊國明等［9］報道，用食管－胃肌瓣胃腔內(nèi)瓣膜式吻合術(shù)可減少胃食管反流，但仍需大樣本病例進(jìn)一步檢驗(yàn)。

1 賈林，袁世珍.蘭索拉哇對胃食管反流性疾病的臨床療效［J］.新醫(yī)學(xué)，1998，29(6):329－330.

2 Johnson LF，DeMeester TR.Twenty－four hour pH monitoring of the distal esophagus.A quantitative measure of gastroesophageal reflux［J］ .Am J Gastroenterol，1974，69(4):325－332.

3 楊軍.胃食管反流病24小時食管pH監(jiān)測分析［J］.西南軍醫(yī)，2008，10(6):32－33.

4 DeVault KR，Castell DO，American College of Gastroenterology.Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease ［J］，Am J Gastroenterol，2005，100(1):190－200.

5 張宏偉，李保慶，王其彰.賁門癌術(shù)后近期24小時食管pH監(jiān)測［J］.中華外科雜志，1997，35(10):620－622.

6 葉蔚，張紅，來麗群，等.降逆和胃法對胃食管反流病24小時食管pH值及癥狀的影響 ［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(11):19－20.

7 徐啟明，周乃康，柳曦，等.食管癌賁門癌切除機(jī)械吻合術(shù)后胃食管反流的診斷和治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(14):2166－2169.

8 王其彰，劉俊峰，趙新明，等.食管胃吻合口能否抗胃食管反流 ［J］.中華外科雜志，1999，37(2):71－73.

9 楊國明，王會志，董駒，等.賁門癌食管癌切除后食管－胃肌瓣胃腔內(nèi)瓣膜式吻合術(shù)后24小時食管pH監(jiān)測觀察 ［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(10):1519－1520.