崔秀玲，奚 悅，馬 躍

2型糖尿病與原發(fā)性高血壓病均為老年人的常見病，早期、有效地控制血壓，降低蛋白尿，逆轉(zhuǎn)腎功能損害是延緩糖尿病腎病 (DN)進(jìn)展的重要手段。2010年3月—2011年3月我科采用硝苯地平控釋片聯(lián)合纈沙坦治療老年2型DN合并高血壓患者22例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2011年3月在我科治療的62例2型DN合并高血壓患者，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際高血壓學(xué)會 (ISH)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者無急慢性腎小球腎炎、尿路感染、發(fā)熱、酮癥酸中毒及近期使用腎毒性藥物史，所有患者住院期間禁用和停用影響腎功能藥物及其他降壓藥物。所有患者分組前空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，收縮壓 (SBP)130～180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓 (DBP)85～110 mm Hg，未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)及血管緊張素受體阻滯劑 (ARB)類藥物，且血清肌酐均＜177 μmol/L，維持其原有降糖藥物治療。

利用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為硝苯地平控釋片組 (20例)、纈沙坦組 (20例)和聯(lián)合治療組 (22例)。硝苯地平控釋片組中，男11例，女9例;平均年齡 (68.3±3.4)歲;體質(zhì)量 (60.6±5.3)kg。纈沙坦組中，男10例，女10例;平均年齡 (67.5±4.1)歲;體質(zhì)量 (62.9±6.1)kg。聯(lián)合治療組中，男11例，女11例;平均年齡 (69.4±5.5)歲;體質(zhì)量 (61.7±6.8)kg。3組患者性別構(gòu)成、年齡及體質(zhì)量間有可比性 (=0.124，t年齡=0.765，t體質(zhì)量=1.134;P 均 ＞0.05)。

1.2 方法 在嚴(yán)格控制糖尿病飲食及給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，所有患者按原來治療方案給予口服降糖藥物或 (和)皮下注射胰島素使血糖達(dá)標(biāo)。硝苯地平控釋片組、纈沙坦組患者分別口服硝苯地平控釋片 (拜新同，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))30 mg和纈沙坦膠囊 (代文，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))80 mg;聯(lián)合治療組患者口服硝苯地平控釋片與纈沙坦 (劑量同前)。均1次/d，療程為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療6個(gè)月后分別連續(xù)3 d同一時(shí)間測同側(cè)上肢血壓3次，取其平均值;測定24 h尿微量清蛋白排泄率 (UAER)、尿素氮 (BUN)、血肌酐 (SCr)及血鉀(K+)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以 ()表示，各組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

治療前3組患者 BUN、SCr、K+、SBP、DBP、UAER比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后3組患者SBP、DBP、UAER均較治療前顯著降低 (P＜0.01)，而BUN、SCr、K+水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后聯(lián)合治療組患者SBP、DBP及UAER亦顯著低于硝苯地平控釋片組及纈沙坦組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

治療過程中3組均未見明顯不良反應(yīng)。

表1 3組患者治療前后血壓及腎功能指標(biāo)變化 ()Table 1 Blood pressure and renal function changes in three groups before and after treatment

表1 3組患者治療前后血壓及腎功能指標(biāo)變化 ()Table 1 Blood pressure and renal function changes in three groups before and after treatment

注:與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.01;與聯(lián)合治療組比較，△P＜0.05;BUN=尿素氮，SCr=血肌酐，K+=血鉀，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，UAER=尿微量清蛋白排泄率

治療后硝苯地平控釋片組 20 5.4±0.8 5.6±0.5 72.4±20.6 71.3±18.9 4.0±0組別 例數(shù) BUN(mmol/L)治療前 治療后SCr(μmol/L)治療前 治療后K+(mmol/L)治療前.4 4.1±0.3纈沙坦組 20 5.8±1.1 5.7±0.9 70.7±23.6 70.2±19.7 4.2±0.2 4.3±0.3聯(lián)合治療組 22 5.2±1.0 5.3±0.6 71.9±26.8 68.7±24.5 4.1±0.3 4.2±0.4 F 值2.36 2.14 1.32 1.24 1.83 1.76 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 SBP(mm Hg)治療前治療后硝苯地平控釋片組 164±13 135± 7＊△ 105±12 90± 8＊△ 144.7±26.2 120.5±16.8治療后DBP(mm Hg)治療前 治療后UAER(μg/min)治療前＊△纈沙坦組 168±10 132±13＊△ 100±16 88±10＊△ 148.2±27.8 124.6±19.4＊△聯(lián)合治療組 165±17 120± 8* 103±14 78± 9* 147.9±24.3 106.7±18.3*F 值＞0.05 0.027 ＞0.05 0.038 ＞0.05 0.021 1.63 4.36 1.49 3.72 1.54 4.14 P值

3 討論

2型糖尿病是老年人的常見病，且經(jīng)常與高血壓合并存在。高血糖是導(dǎo)致DN發(fā)生和進(jìn)展的最主要原因，長期有效控制血糖在理想范圍能夠延緩DN的發(fā)生與進(jìn)展。除了血糖水平，血壓亦是導(dǎo)致DN進(jìn)展的重要原因，前瞻性研究已經(jīng)證明高血壓對DN的進(jìn)展起重要作用。高血壓和蛋白尿都是腎臟預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是對于出現(xiàn)蛋白尿的糖尿病患者，一旦合并有高血壓，其發(fā)展至腎功能不全的危險(xiǎn)性極大增加［1］。由于高血壓和糖尿病之間的密切聯(lián)系，現(xiàn)已明確高血壓可加速腎臟損害，尤其是對糖尿病患者。有效的抗高血壓治療被認(rèn)為能減緩或阻止DN的進(jìn)程［2］。對DN合并高血壓患者的治療，主要應(yīng)考慮的問題是降壓效果及對胰島分泌功能、腎功能及糖代謝等的影響。高血壓合并糖尿病的抗高血壓治療，不僅限于降低血壓，更重要的是保護(hù)心、腦、腎等重要靶器官［3］。

以往研究結(jié)果表明，硝苯地平控釋片可通過降低血管壁細(xì)胞質(zhì)內(nèi)游離鈣離子濃度使血管擴(kuò)張，因其不影響糖脂代謝，故在糖尿病患者中應(yīng)用比較安全。鈣離子作為第二信使參與細(xì)胞分裂增生，故鈣離子拮抗劑還通過減少生長因子的促有絲分裂作用，對高血壓腎臟損害如肥大、增生等起抑制作用［4］。因其亦不影響SCr水平，故在DN合并高血壓中得到廣泛應(yīng)用。本研究將硝苯地平控釋片應(yīng)用于老年2型DN合并高血壓患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者UAER、血壓均較治療前顯著下降，但BUN、SCr無顯著變化，未見明顯不良反應(yīng)。說明硝苯地平控釋片治療老年2型DN合并高血壓是安全、有效的。

大量研究表明，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) (RAS)在高血壓和DN的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。RAS的激活劑是血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)，AngⅡ的合成具有多來源、多途徑的特點(diǎn)［5］，其心血管作用主要是通過AT1受體來介導(dǎo)的，在腎臟AngⅡ主要作用于腎小球出球小動(dòng)脈，使之收縮，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，因而AngⅡ是引起DN的重要因素。纈沙坦是一種AngⅡ受體阻滯劑，可選擇性地與AngⅡ的AT1受體結(jié)合，具有抑制AngⅡ所引起的血管收縮和血壓升高的作用。此外，纈沙坦對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶沒有抑制作用，不引起緩激肽或P物質(zhì)的潴留，所以不會引起咳嗽;纈沙坦降低血壓的同時(shí)，不影響心率，突然終止治療，不引起高血壓“反跳”或其他毒副作用;纈沙坦亦不影響高血壓患者的膽固醇、三酰甘油、血糖和尿酸水平。另外，由于纈沙坦僅有30%從腎臟排泄，因此在腎臟保護(hù)方面的作用優(yōu)于其他類降壓藥物。故該藥在DN合并高血壓中得到廣泛應(yīng)用。本研究亦將其應(yīng)用于老年2型DN合并高血壓患者，發(fā)現(xiàn)纈沙坦治療后患者UAER、血壓均較治療前顯著下降，但BUN、SCr、K+亦無顯著變化，說明纈沙坦治療老年2型DN合并高血壓亦是安全、有效的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，硝苯地平控釋片聯(lián)合纈沙坦治療者治療后血壓及UAER均顯著低于單用硝苯地平或纈沙坦治療者，但3種方法治療者的BUN、SCr、K+間無顯著差異。說明硝苯地平控釋片與纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用治療老年2型DN合并高血壓效果優(yōu)于單獨(dú)用藥，且較為安全。

1 遠(yuǎn)航，劉念，賈冶，等.不同劑量的纈沙坦延緩糖尿病腎病進(jìn)展的療效觀察 ［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30(1):11－13.

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3 陳剛.氯沙坦與硝苯地平控釋片聯(lián)合治療高血壓合并糖尿病47例［J］.臨床醫(yī)藥，2009，18(19):62－63.

4 耿云，時(shí)紅娟，于海娜.硝苯地平控釋片和貝那普利聯(lián)合治療減少糖尿病腎病尿蛋白的療效研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(11):183－184.

5 宋金森.纈沙坦、依那普利對高血壓糖尿病腎病患者平均動(dòng)脈壓、尿蛋白影響研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(17):54－55.