陳 鋒 黃 青 樓偉東

(諸暨市中醫(yī)醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

足母外翻是前足最常見的疾病之一,而重度足母外翻往往嚴重影響患者的工作和日常生活。2009年10月～2011年12月,作者采用B-POP矯形鋼板內(nèi)固定結(jié)合截骨治療重度足母外翻26例,取得了良好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例均為重度足母外翻畸形患者,男 5例,女 21例,年齡 38～72歲。左側(cè) 12例,右側(cè)14例。足母跖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均有滑囊炎和疼痛性胼胝形成 ,1.2 跖間夾角(IMA) ＞16°(18～20°),足母外翻角(HAA)＞ 40°(40～43°),其中 18例 2.3跖骨頭跖面同時有疼痛性胼胝形成,8例第2跖骨頭跖面有疼痛性胼胝形成,1例合并2.3并趾畸形,3例合并小趾內(nèi)翻畸形,15例有不同程度的第2趾交叉趾畸形。

1.2 手術(shù)方法 腰麻。仰臥位,常規(guī)使用充氣式止血帶。在第一跖骨干中近段背內(nèi)側(cè)作一縱形手術(shù)切口長約5.0cm,依層切開,保護皮神經(jīng),充分暴露第一跖骨中近段,沿切口方向切開骨膜向兩側(cè)少量剝離,在離跖楔關(guān)節(jié)面約1.5cm處從內(nèi)側(cè)開始垂直于跖骨干截斷第一跖骨干,但應(yīng)保留外側(cè)皮質(zhì)不斷,用手法在第一跖骨遠端水平向外以截骨線外側(cè)皮質(zhì)為支點將其推折,使第一跖骨干截骨處內(nèi)側(cè)呈合頁狀楔形張開,楔形開口寬度[1]為術(shù)前X線片上測量好的長度,測量方法見圖1(線AB為第一跖骨中軸線,A點距第一跖骨近端關(guān)節(jié)面1.0～1.5cm,線AC平行于第2跖骨中軸線,∠CBA為 IMA。預定截骨線為線ED,ED線經(jīng)A點且平行第一跖骨近端關(guān)節(jié)面,測量 ED長度,以同樣長度分別在線AC和AB線上確定 G、F點,G、F點間距離即為在跖骨內(nèi)側(cè)楔形開口寬度)。嵌入模具暫固定(注意應(yīng)始終保持第一跖骨頭為足弓內(nèi)側(cè)負重點),在第一跖骨跖內(nèi)側(cè)放一枚4孔B-POP矯形鋼板固定截斷的骨干,并用4枚長度適宜配套螺釘固定(先固定1、4孔)。移去嵌入之模具,在楔狀開口處用從第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅截下的松質(zhì)骨填塞植骨(圖2)。沖洗手術(shù)切口,無菌敷料包扎。術(shù)后2周拆線,患者前足免負重,6～8周X線證實骨愈合即可開始負重行走。

圖1 跖骨基底楔形截骨的截骨量術(shù)前設(shè)計

圖2 第一跖骨近端截骨B-POP鋼板內(nèi)固定術(shù)前后X線片(A術(shù)前,B術(shù)后)

1.3 療效標準 參照美國足踝矯形學會足母外翻評分標準擬定療效判定標準[2]。優(yōu)：疼痛完全消失,HAA＜15°,傷口甲級愈合,無行走痛,能穿平跟或高跟鞋。良：無疼痛,能行走1000米以上不痛,能穿高跟鞋無復發(fā);凡有以下情況之一者為差：(1)術(shù)后復發(fā);(2)行走痛;(3)HAA＞20°;(4)傷口處皮膚不愈合及足母囊炎再形成;(5)仍只能穿較寬的鞋;(6)有骨壞死征象;(7)骨不愈合。

1.4 結(jié)果 術(shù)后患者切口均甲級愈合,無足趾及皮瓣壞死病例。26例均得到隨訪,隨訪時間5～23個月。隨訪期間平均HAA矯正17.8°,平均 IMA矯正6.7°。術(shù)后 6個月療效：優(yōu) 23例,良 3例,差 0例。優(yōu)良率100%。

2 討 論

2.1 定義 足母外翻目前無統(tǒng)一的分類方法。Mann將足母外翻分為輕、中、重三度。重度足母外翻指足母趾外偏擠壓第2趾形成騎跨趾,足母趾有中重度的旋前畸形,HAA＞40°,IMA通常＞16°,第2趾跖骨頭下形成轉(zhuǎn)移性跖骨痛。脛側(cè)籽骨脫位于跖骨頭腓側(cè)緣外。

2.2 手術(shù)方式的選擇 對于重度足母外翻如果進行第1跖骨遠端骨性手術(shù)對IMA的矯正幅度小,達不到治療效果。必須行第1跖骨干或基底截骨或關(guān)節(jié)融合術(shù),目前臨床上截骨的方法較多。作者根據(jù)臨床對IMA 16°～20°的患者采用遠端軟組織手術(shù)+第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除、基底部截骨內(nèi)固定術(shù);IMA＞20°則采用第1跖趾和或跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。一種復雜、嚴重的足母外翻常需多種術(shù)式共同完成[3]。在完成軟組織手術(shù)的同時,如果跖骨遠端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)＞15°,用 Reverdin術(shù)糾正;趾骨外翻嚴重用Akin術(shù)糾正;2、3趾轉(zhuǎn)移性跖痛明顯者行跖骨頸截骨跖骨頭抬高內(nèi)固定術(shù)。

2.3 內(nèi)固定材料的選擇 以往第一跖骨截骨治療足母外翻內(nèi)固定材料常選用克氏針、螺釘或掌骨微型鋼板。本組均采用由通用(國際)醫(yī)療器材公司特別為足足母外科在第一跖骨近端截骨治療足母外翻而設(shè)計的B-POP矯形鋼板,為鈦金屬材料,根據(jù)第一跖骨弓狀解剖形態(tài)制造。與傳統(tǒng)克氏針或普通鋼板固定具有固定服帖、堅強可靠,無排異反應(yīng),不用二次手術(shù)拆除等優(yōu)點,操作簡單,手術(shù)時間短?？梢栽缙诠δ苠憻?避免了術(shù)后長期制動而致足母趾僵硬,促進足部血運,有利于切口愈合和消除腫脹。本器械有楔形開口嵌入暫固定模具,骨折復位簡單,大大減少了以往因反復復位所致的血管、神經(jīng)損傷,避免了足趾及皮瓣壞死、皮膚麻木、截骨部骨壞死、骨不愈或延遲愈合的發(fā)生。配套螺釘為自攻鎖定螺紋設(shè)計,與骨質(zhì)把持強度高,非常適合中老年入骨質(zhì)疏松患者,可以降低由于固定不堅強、松動而引起的骨不愈、延遲愈合的并發(fā)癥。鋼板置于第一跖骨跖內(nèi)側(cè)弓狀緣非接觸負重面且有較厚的足底肌等軟組織覆蓋,不會與患者鞋子發(fā)生摩擦而引起疼痛或皮膚破損。

2.4 注意事項 (1)術(shù)中應(yīng)避免第一跖骨跖內(nèi)翻、旋前、跖骨頭抬高及第一跖骨短縮的發(fā)生,保持第一跖列正常解剖[4-5]、維持足弓解剖與生物力學結(jié)構(gòu);(2)一種復雜的足母外翻常需多種術(shù)式共同完成,單用一種術(shù)式往往會導致手術(shù)失敗;(3)應(yīng)保護足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、跖骨頭血供,做到骨膜及軟組織剝離少,神經(jīng)有軟組織覆蓋;(4)截骨盡量用微形擺鋸,損傷小,截骨準確;(5)術(shù)后第二天應(yīng)立即進行患足主、被動功能鍛煉。在主、被動功能鍛煉中輔以理療、按摩、中藥外洗等康復治療,促進功能恢復。

[1] 王正義.足踝外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：477

[2] Kitanka H B,Alexander U,Adeluar R S,et al.Clinical rating systemsfor the unkle hindfoot,midtoot,hallux and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7)：349

[3] 張建中.足踝外科手術(shù)操作與技巧.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：13

[4] 馬志偉,林岳平,夏良平.拇外翻手術(shù)治療方法選擇和療效分析.醫(yī)學研究雜志,2006,35(4)：74

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