劉 波 孫義軍 王向陽 蘇小強 龔福太 西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（西安 710001）

頸椎失穩(wěn)癥又稱頸椎不穩(wěn)癥，是指頸椎在生理載荷下，不能維持椎體之間的正常位置而出現(xiàn)過度或異?；顒樱?，2］。為了探討三聯(lián)療法治療退行性輕中度下頸椎失穩(wěn)的作用，我科自2009年至2012年運用該療法治療本癥共120例，現(xiàn)總結(jié)分析討論如下。

臨床資料本組120例，隨機分為2組。治療組60例，男24例，女36例；年齡25～54歲，平均40.2歲；病程1個月～5年，平均為10個月。對照組60例，男18例，女42例；年齡28～57歲，平均42.5歲；病程1個月～1年，平均12個月。病因有長期低頭伏案工作者如教師、縫紉者、長時間打牌者、玩麻將習(xí)慣者及電腦操作者98例，有長期躺著看書、看電視等不良習(xí)慣者75例，枕高枕習(xí)慣者81例。2組病例均經(jīng)X線報告：下頸椎椎體階段性不穩(wěn)。2組病例性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

臨床表現(xiàn) 頸肩部疼痛、眩暈、頭痛、活動不利、心悸、失眠、耳鳴、畏寒、肢冷、口干等癥狀。

影像學(xué)表現(xiàn) X線測量：由2名高年資骨科臨床醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師按統(tǒng)一方法各自獨立測量。X線以頸椎功能位（過伸、過屈）對頸椎失穩(wěn)診斷具有重要意義。頸椎過伸、過屈側(cè)位X線片上椎間滑移之和大于2mm，小于3.5mm并呈階梯樣改變者和／或角位移大于10°小于12°。無明顯椎管管徑狹窄。頸椎MRI：無較明顯的頸椎間盤突出，無明顯硬脊膜、神經(jīng)根及脊髓受壓，無明顯脊髓信號改變。無明顯黃韌帶及椎間盤引起椎管狹窄。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合下頸椎失穩(wěn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽定知情同意書；年齡18～60歲之間；對研究人員的治療和評價有良好的依從性。

治療方法目前一般公認(rèn)治療，均給予頸托固定治療。頸托固定相對固定維持頸椎的穩(wěn)定即可，不宜過緊或過松，以頰部能塞進兩小指為宜，除睡覺和治療時不戴，其他時間都必須配戴，療程一般為1～2月。

治療組（三聯(lián)療法組） 推拿手法 松解手法：患者取坐位，術(shù)者拇指平推，交替進行，并提捏肩背部，使相鄰頸部肌肉放松，手法由淺入深，患者常有酸脹感。點按法：用拇指點按部位有：枕骨結(jié)節(jié)及其周圍，棘突間隙、棘突旁、肩部正中斜方肌的前緣，肩胛骨的上角和肩胛岡下緣中點。穴位有風(fēng)池、天柱、肩井、缺盆、天宗等。約5～8min。在肩井穴可用提拿法。

臥位輕重量牽引 患者取仰臥位，在頸背部加3～5cm高枕墊，每次牽引30min左右，每天1～3次，10d為1個療程。牽引重量為自重的5%左右，一般男性從3～5kg開始，女性從2～3kg開始。角度多選擇頸部前屈5°～10°。臨床上應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、體質(zhì)、病情（頸椎有無側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)）而做各方向角度的調(diào)整，以患者感覺舒適能耐受為宜。

中藥熏藥 使用自制多部位復(fù)合制式熏蒸床，成分：葛根、艾葉、威靈仙各15g，獨活20g，桂枝、制川烏、草烏各10g等，30min／次，1次／d，10d1個療程，熏蒸時溫度以患者舒適能耐受為度，避免燙傷。

對照組（牽引治療）仰臥于平面硬板床上，頸部置于硬木枕中央，以病人舒適為準(zhǔn)，然后套上枕頜牽引袋，進行床頭牽引，掛上所需要的重量，牽引重量為3kg開始，按0.5kg標(biāo)準(zhǔn)牽引增加，最大不超過6kg，每次牽引20～30min，每天1次。

療程：10次為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評定標(biāo) 準(zhǔn)根據(jù)White等評分標(biāo)準(zhǔn)及國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定［3］。臨床痊愈：原有諸癥與陽性體征消失，頸、肢體功能恢復(fù)正常，證候療效指數(shù)≥90%，恢復(fù)正常工作與生活。顯效：原有諸癥與陽性體征基本消失，頸、肢體功能基本恢復(fù)正常，證候療效指數(shù)≥60%但＜90%，基本恢復(fù)正常工作與生活。有效：原有諸癥與陽性體征好轉(zhuǎn)，頸、肢體功能改善，證候療效指數(shù)≥30%但＜60%，部分恢復(fù)工作與生活。無效：癥狀體征無改善，證候療效指數(shù)＜30%，不能勝任工作。證候療效指數(shù)＝（治療前癥狀體征積分和治療后癥狀體征積分和）／治療前癥狀體征積分和×100%。

影像學(xué)改變評定擬定標(biāo)準(zhǔn) 放射學(xué)測量頸C4～5。正常：X線側(cè)位片示椎體向前移位＜1.5mm或相鄰兩椎體間成角＜1.5°；明顯改善：X線側(cè)位片示椎體向前移位≥1.5mm但＜2.5mm相鄰兩椎體間成角≥1.5°但＜6°；有改善：X線側(cè)位片示椎體向前移位≥2.5mm但＜3.5mm或相鄰兩椎體間成角≥6°但＜11°；無變化：X線側(cè)位片示椎體向前移位≥3.5mm或相鄰兩椎體間成角≥11°。

統(tǒng)計學(xué)方法 兩組病例的均衡性檢驗：用χ2檢驗t檢驗或秩和檢驗；臨床療效分析：治療前后自身對照的計量資料采用配對樣本的t檢驗；兩組療效的比較用秩和檢驗、t檢驗、CMH檢驗；統(tǒng)計學(xué)分析SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行。有關(guān)檢驗給出檢驗統(tǒng)計量及其對應(yīng)P值，認(rèn)為P＜0.05的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果兩組患者療效比較 由表1可見，治療組治愈率和總有效率分別為40.0%和92.6%，對照組分別為16.3%和86.1%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)Ridit分析，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者療效比較

兩組患者治療前后頸椎穩(wěn)定性比較 由表2治療組與對照組頸椎不穩(wěn)節(jié)段X線測量結(jié)果比較 。

表2 兩組患者治療前后頸椎穩(wěn)定性比較

表2 兩組患者治療前后頸椎穩(wěn)定性比較

測量項目 治療組n＝60對照組n＝60合計n＝120角位移（度）水平位移（mm）7.42±2.472.30±0.557.86±3.452.25±0.657.68±3.222.27±0.63

根據(jù)以上結(jié)果可見，兩組患者治療前角位移和水平位移比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組患者治療前頸椎穩(wěn)定性基本相同。兩組治療后角位移和水平位移分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明兩組患者經(jīng)治療后頸椎穩(wěn)定性均有改善。然而治療組治療前后差值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明三聯(lián)療法治療對患者頸椎穩(wěn)定性改善較牽引治療更明顯。

討 論有研究證實［4］在實施手法后，椎體、椎間盤、小關(guān)節(jié)及項韌帶的應(yīng)變應(yīng)力均有不同程度的下降，而剛度則呈現(xiàn)不同程度的上升，從而調(diào)整了頸椎的靜力性平衡，增強了頸部的穩(wěn)定性。同時點按手法前的放松手法及快速扳動都可以使肌肉的異常張力恢復(fù)正常，從而解除動力性失穩(wěn)因素。中醫(yī)認(rèn)為“按能溫通，通則不痛”，該手法可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、滑利關(guān)節(jié)，消除或緩解肌肉緊張與痙攣、松解粘連、改善局部血液循環(huán)與代謝，給予脊柱外源性支持，恢復(fù)外源平衡。而該手法的優(yōu)勢是在于針對性強、定位準(zhǔn)確、關(guān)節(jié)被動活動范圍小，具有操作簡單、療效可靠、安全系數(shù)高的特點，值得在臨床上加以推廣運用。

采用臥位輕重量牽引治療［5］，不僅患者感到舒適，而目頸椎的靜力性負(fù)荷壓力（即頭顱）得到解除，患者頸肌更易放松。頸椎在后伸狀態(tài)下脊髓神經(jīng)根及頸后方的肌肉韌帶處于松弛狀態(tài)，牽引力作用于椎體本身不會加重對肌肉韌帶的副損傷，同時后縱韌帶緊張椎間隙前方開大，髓核有向前移之勢，不會引起椎間盤后方的纖維環(huán)損傷，頸椎后伸橫突之間的距離縮短，牽引力不會作用到椎動脈，也不會影響到血液供應(yīng)有利于治療。

中藥熏藥可以解除肌肉痙攣，恢復(fù)對稱的肌力平衡，改善血供，促進局部炎癥的吸收，恢復(fù)韌帶形態(tài)結(jié)構(gòu)及固有調(diào)節(jié)功能，使頸椎穩(wěn)定得以維護。

因此通過三聯(lián)療法可直接糾正椎間關(guān)節(jié)的失穩(wěn)狀態(tài)，逐漸恢復(fù)頸椎的正常生理曲度，恢復(fù)頸椎內(nèi)外力學(xué)平衡，從而達到治療目的。在臨床應(yīng)用中安全簡便無副作用收到了較好的效果。

［1］HoutT.Effect of partial disectomy on the stability of the lumber spine［J］.Chinese Medical 1990，103：396.

［2］NgHW，Teo EC，LeeKK，etal Finite element analysis of cervical spinalinstability under physiologic loading［J］.Spinal Disord Tech，2003，16：5565.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社1994：186.

［4］王 乾，朱立國，高景華，等.旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察［J］.中醫(yī)正骨，2009，21（6）：409－411.

［5］王向陽，王有宇.推拿輕重量牽引頸托固定治療頸椎不穩(wěn)癥342例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（2）：217－218.