陳 強(qiáng) 張春秀 楊衛(wèi)東 四川省井研縣人民醫(yī)院內(nèi)科（井研 613100）

我們自2008年1月至2011年1月以在西藥治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方治療心絞痛，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料自2008年1月至2011年1月124例病例入選的我院住院及門診患者，按就診時(shí)間順序編號(hào)，按單雙號(hào)隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組62例，男性36例，女性26例，年齡30歲～80歲，平均（39.12±6.22）歲，病程3月～10年，平均（9.81±2.12）月。穩(wěn)定型29例，不穩(wěn)定型15例，變異型18例；按勞累時(shí)發(fā)生心絞痛的情況分級(jí)，I級(jí)15例，II級(jí)19例，III級(jí)11例，IV級(jí)17例。對(duì)照組62例，男性35例，女性27例，年齡30歲～79歲，平均（38.82±5.89）歲，病程3月～10年，平均（9.63±2.65）月。穩(wěn)定型28例，不穩(wěn)定型14例，變異型20例；按勞累時(shí)發(fā)生心絞痛的情況分級(jí)，I級(jí)16例，II級(jí)18例，III級(jí)13例，IV級(jí)15例。兩組患者性別、年齡、病程病情嚴(yán)重程度等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照世界衛(wèi)生組織和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：癥狀，發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低＞0.1mV，發(fā)作時(shí)服用消心痛可緩解，動(dòng)態(tài)心電圖符合標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］：中醫(yī)辨證選取氣虛型和（或）血瘀型，痰濁壅塞的病例。膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性。一般幾秒到幾十分鐘而緩解。常伴有心悸氣短，或肢體沉重，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀或結(jié)代。

納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞30歲。

治療方法對(duì)照組 口服消心痛片10mg，每日3次，阿司匹林腸溶片100mg，每日早晨服用1次，辛伐他丁膠囊20mg，每晚睡前1次，美托樂爾片6.25～25mg，每日2～3次（監(jiān)測(cè)血壓不低于90／60mmHg，心率不低于60次／min，自最小劑量開始，7d調(diào)整1次至患者能耐受的最大劑量），有糖尿病、高血壓者，控制血糖、血壓。

治療組 在西藥治療基礎(chǔ)上加用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯組成：黃芪80g，桃仁、紅花、川芎、赤芍、全栝樓、半夏、當(dāng)歸各15g，地龍10g，丹參、黨參、延胡索（醋炙）、薤白各30g，桂枝、炙甘草各10g。用法：浸泡上述諸藥30min后，水煎取汁，每日1劑，分3次口服，每周復(fù)查心電圖最少3次，兩組均28d為1個(gè)療程后觀察臨床療效。

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］評(píng)定。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)至少減少80%，運(yùn)動(dòng)耐量提升2級(jí)，伴隨癥狀胸悶氣短消失，6月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，運(yùn)動(dòng)耐量提升1級(jí)，伴隨癥狀胸悶氣短減輕，6月內(nèi)可有復(fù)發(fā)，再次治療有效；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)低于減少50%，伴隨癥狀胸悶氣短無(wú)變化。

治療結(jié)果治療組與對(duì)照組比較，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組臨床總療效比較［n（%）］

不良反應(yīng) 治療組有3例出現(xiàn)腹部隱痛輕度不良反應(yīng)，對(duì)照組有5例出現(xiàn)頭昏，上腹不適等不良反應(yīng)，均未影響療程。治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)率分別為4.8%，8.1%，兩組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

討 論胸痹心痛是因臟腑虛損，邪痹心絡(luò)，氣血不暢而致胸悶心痛，甚則心痛徹背，短氣喘息不得臥等為主癥的心脈疾病。胸痹心痛多見于年邁體虛的中老年人，因“年四十而陰氣自半也”，或飲食不節(jié)，情志失調(diào)導(dǎo)致臟腑虛損，《醫(yī)門法律》云“胸痹總因陽(yáng)虛，故陰得之”，可見臟腑虛損尤以氣虛陽(yáng)虛，心氣虛衰，心失所養(yǎng)，“不榮則痛”，氣與血互相依存，“運(yùn)血者即是氣，氣行乃血流”，一旦心氣虛則心陽(yáng)不振，鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，脈絡(luò)不通而為心痛，胸悶、胸痛、心悸等癥，氣虛則血瘀，痰濁內(nèi)生閉阻心脈，久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)，脈絡(luò)不同而發(fā)胸痛，故總病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，心脈痹阻，臨床尤其以此氣虛血瘀痰濁阻絡(luò)型居多，占約68.59%［3］，從益氣痰以瘀入手論治［4］。治則益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，豁痰開結(jié)。選清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基本方，方中重用生黃芪取其大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正為君藥，歸尾和血活血祛瘀為臣藥，川芎中開郁結(jié)，血中氣藥，赤芍養(yǎng)血活血散瘀止痛，且赤芍酸收可防川芎辛散走泄耗血之弊，使行血而不破血，補(bǔ)血而不滯血，桃仁、紅花活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，加醋炙延胡素，丹參行氣活血止痛，加黨參健運(yùn)中州，益氣血生化之源，與黃芪相配伍，補(bǔ)氣升陷之效益顯，使胸中大氣得補(bǔ)，貫心脈、司呼吸、行氣血之功得以正常發(fā)揮，加強(qiáng)治心氣虛弱，正氣不足之本，加全栝樓寬胸散結(jié)，桂枝通心陽(yáng)，半夏化痰，即胸痹心痛的瓜蔞薤白半夏湯，充分發(fā)揮其通陽(yáng)宣痹的功效，加強(qiáng)治標(biāo)。甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，豁痰開結(jié)，使心氣充沛，運(yùn)血有力，氣血流暢，脈絡(luò)無(wú)阻而胸痹自止。

據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有以下藥理作用：改善微循環(huán)，提高組織耐氧的能力。改變血液流變學(xué)的性質(zhì)，降低血脂，調(diào)節(jié)血流分布，改善心臟功能。增強(qiáng)免疫代謝功能，抗血小板聚集、降低纖維蛋白原。文獻(xiàn)報(bào)道它還可通過(guò)降低血清中低密度脂蛋白或（和）提高血清過(guò)氧化物歧化酶的含量，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。活血化瘀藥可改善心臟供血，可降低冠心病心絞痛患者的膽固醇和甘油三酯調(diào)節(jié)凝血纖溶平衡，又能抗血小板聚集和血栓形成，促進(jìn)纖溶，溶解血栓，抑制冠脈局部炎癥，促進(jìn)一氧化氮釋放的作用從而治療心絞痛。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1376－1379.

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，l994：29－30.

［3］張秋雁，鄧冰湘.冠心病心絞痛臨床中醫(yī)證型分布的回顧性分析［J］.中醫(yī)研究，2005，18（11）：23－24.

［4］鄒曉華.益氣化痰活血法治療心絞痛36例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（7）：798.