常 謙，劉 俊，岑鍵昌

癥狀性腦血管痙攣 (symptomatic cerebral vasospasm，SCVS)是指具有腦缺血或梗死癥狀的血管痙攣。是導(dǎo)致動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后神經(jīng)功能障礙的主要原因之一［1］。防治腦血管痙攣是動脈瘤破裂患者治療中的主要問題。本研究回顧性分析我科2008年4月—2011年4月行手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療的動脈瘤破裂出血患者216例 (手術(shù)夾閉148例，栓塞治療68例)，總結(jié)導(dǎo)致SCVS發(fā)生的重要因素及處理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男112例，女104例，年齡25～72歲，平均47.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均接受手術(shù)夾閉或血管內(nèi)微彈簧圈栓塞治療。(2)病史和體格檢查資料完整，有發(fā)病后24h內(nèi)的顱腦CT資料，用以行改良Fisher分級。(3)均行DSA明確診斷。(4)術(shù)后均行常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD)檢查雙側(cè)大腦中動脈血液流速。動脈瘤部位:大腦前動脈-前交通動脈85例，大腦中動脈72例，頸內(nèi)動脈-后交通動脈45例，椎-基底動脈2例，多部位動脈瘤12例。

1.2 改良Fisher分級 隨著CT技術(shù)的進步，依靠原來CT參數(shù)制定的Fisher分級已經(jīng)越來越跟不上臨床診斷的需要。2001年Claassen等［2］提出了改良Fisher分級:1級:僅見基底池出血;2級:僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血;3級:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫;4級:基底池和周邊腦池、側(cè)裂池積血較厚。

1.3 SCVS的診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及TCD和 (或)腦血管造影檢查，即患者出現(xiàn)遲發(fā)性的神經(jīng)損害癥狀及體征，在排除再出血，腦積水，腦內(nèi)血腫，電解質(zhì)紊亂，毒性損害或代謝因素的前提下，TCD示大腦中動脈平均血流速度 (VMCA) ＞120cm/s［3］，或腦血管造影顯示有腦血管痙攣。

1.4 治療方法 本組動脈瘤患者手術(shù)和介入患者術(shù)后均微量泵靜脈持續(xù)泵入尼莫地平注射液7～14d，起始劑量為15～30μg/kg/h，根據(jù)患者病情調(diào)整。并給予升高血壓、擴容、血液稀釋的“3H”療法［4］，將中心靜脈壓 (CVP)控制在100～130cmH2O。輸入膠體液稀釋血液，將紅細(xì)胞比容控制在30%～35%。腰椎穿刺置管持續(xù)引流。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組患者經(jīng)治療后共有79例出現(xiàn)癥狀性血管痙攣，主要表現(xiàn)為:意識障礙程度加深，腦神經(jīng)受損，肢體偏癱等。行顱腦CT檢查排除再出血，腦積水，腦內(nèi)血腫及電解質(zhì)紊亂，毒性損害或代謝因素。TCD示VMCA＞120cm/s。發(fā)生時間為術(shù)后2～7d，平均3.6d，與文獻報道一致［4］。隨訪后GOS評分≥4分者32例，＜4分者47例。

2.2 改良Fisher分級與SCVS的關(guān)系 本組患者均根據(jù)發(fā)病后24h內(nèi)的CT表現(xiàn)進行改良Fisher分級，統(tǒng)計不同分級患者術(shù)后發(fā)生SCVS的情況。Fisher分級1～4級患者術(shù)后SCVS的發(fā)生率分別為1.3%，12.7%，48.1%，37.9%。將2、3、4級患者術(shù)后SCVS發(fā)生率兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。由于1級患者樣本例數(shù)較小，無法進行相差顯著性分析。

3 討論

對于蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣發(fā)生機制的研究及理論較多，其中一個重要因素是縮血管物質(zhì)的作用［5］。蛛網(wǎng)膜下腔積血時，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生大量氧合血紅蛋白，腎上腺素，去甲腎上腺素，內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)刺激血管，使血管產(chǎn)生強烈而持久的痙攣。而持久的血管痙攣使血管內(nèi)皮受損，釋放更多的縮血管物質(zhì)，形成惡性循環(huán)，進一步加重腦血管痙攣，導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生過SCVS的患者，其GOS評分與未發(fā)生過SCVS的患者相比，差異有顯著性。而改良Fisher分級根據(jù)CT表現(xiàn)區(qū)分描述了蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度，在臨床上是一種預(yù)測患者是否會發(fā)生SCVS的簡單有效的評估方法［6］。不同F(xiàn)isher分級的患者，其術(shù)后SCVS的發(fā)生率有顯著差異。

目前如何預(yù)防及治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)的血管痙攣仍是一個難題，比較公認(rèn)的手術(shù)措施為手術(shù)應(yīng)盡量清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，放置腰池持續(xù)引流［7］。非手術(shù)治療措施如使用鈣離子拮抗劑、改善血液動力學(xué)的“3H”治療、避免繼發(fā)性損害、降低腦代謝等［8］。

總之，SCVS可引起患者嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，甚至致殘、死亡，本研究表明SCVS的發(fā)生率與蛛網(wǎng)膜下腔出血量及GOS恢復(fù)評價有顯著的相關(guān)關(guān)系。因此，術(shù)前對患者的Fisher分級應(yīng)高度重視，并據(jù)此制定詳細(xì)而周密的個性化治療方案。

表1 改良Fisher分級與SCVS的關(guān)系〔n(%)〕Table1 The mechanism between the improved Fisher's scale and symptomatic vasospasm

1 毛穎，周良輔.急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的規(guī)范化治療［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2007，15(3):302-305.

2 Claassen J，Bernadini Gl，Kreiter K，et al.Effencent of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrage:the fisher scale revisited ［J］.Stroke，2001，32:2012-2020.

3 許建強，田德棒，馬普紅.顱內(nèi)腫瘤術(shù)后腦血管痙攣的TCD監(jiān)測［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，12(3):442-444.

4 劉建民，洪波.腦血管痙攣研究進展［J］.心腦血管病防治，2006，12(6):345-346.

5 Heros RC，Morcos JJ.Cerebrovascular surgery:past，present，and future ［J］.Neurosurgery，2000，47(5):1007-1033.

6 趙鵬來，馬駿，常義，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血及相關(guān)并發(fā)癥的診治［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2007，20(4):62.

7 Hamada J，Kai Y，Morioka M，etal.Effecenton cerebral vasopasm of coil embolization bymirocatheter intrathecal urokinase infusioon into the cistemamagna:a prospective randomized study ［J］.Stroke，2003，34(11):2549.

8 王碩.血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識［J］.中國卒中雜志，2008，25(3):356.