賈靈芝，商 麗，商全梅，韓海霞

泌尿道感染是ICU最常見的院內(nèi)感染［1］。國外ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性尿路感染高達(dá)9.6～11.3例/1000患者日［2-3］，其中95%的尿路感染者留置有導(dǎo)尿管［4］。俞學(xué)紅等［5］認(rèn)為，尿管留置3d發(fā)生尿路感染的幾率為31%，5d以上感染的幾率為74%，長期留置尿管感染的幾率幾乎為100%。重癥監(jiān)護(hù)室昏迷患者，病情重、病史長，由于沒有意識，需要長期留置尿管，泌尿系感染的發(fā)生率最高，增加病死率、醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間［6］。所以，如何有效預(yù)防尿路感染已引起眾多學(xué)者和臨床工作者的關(guān)注，本研究針對格拉斯戈昏迷評分 (GCS)4～8分男性患者，探討如何讓早期拔除尿管以縮短留置尿管時(shí)間、降低院內(nèi)感染率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4—9月因腦部病變?nèi)胱∥以褐匕Y監(jiān)護(hù)科 (綜合性)，同時(shí)需持續(xù)導(dǎo)尿的110例男性昏迷患者為研究對象，按收治入院時(shí)間隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組54例，平均年齡為 (43.63±17.60)歲，對照組56例，平均年齡為(46.56±16.35)歲，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血42例，彌漫性軸索損傷25例，重度腦挫傷22例，急性硬膜外血腫15例，急性硬膜下血腫6例。入選標(biāo)準(zhǔn):生命體征穩(wěn)定 (血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定，包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下)。排除標(biāo)準(zhǔn):危重、休克患者生命體征不穩(wěn)定，需記錄每小時(shí)尿量、測量尿比重，以觀察出入量;膀胱頸部或尿道有梗阻性病變引起的機(jī)械性梗阻尿潴留，如前列腺肥大或腫瘤壓迫尿道，造成排尿受阻;某些泌尿系統(tǒng)疾病術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗;截癱、腦干損傷。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者入院后即訓(xùn)練膀胱反射功能 采用間歇性夾管方式，實(shí)驗(yàn)組給予定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每3～4h開放1次 (應(yīng)用脫水劑除外)，夾閉尿管2d后，拔出留置尿管;對照組患者當(dāng)GCS評分＞8分時(shí)采用按需放尿法訓(xùn)練膀胱功能，注意觀察患者夾閉尿管后膀胱充盈期的反應(yīng)，當(dāng)夾閉尿管后出現(xiàn)煩躁、手抓尿管、摸腹部等明確的排尿表現(xiàn)后開放尿管?；颊叱霈F(xiàn)明確的排尿表現(xiàn)1d后，于第2天上午膀胱充盈期給予拔除尿管。兩組患者均在拔出尿管前進(jìn)行水利尿，充盈膀胱，利用充盈期拔管。拔出尿管在上午輸液后進(jìn)行，輸液速度150～200ml/h(無心肺功能不良，有降顱壓脫水藥物指征者，在應(yīng)用降顱壓脫水藥物前)，以達(dá)到水利尿的目的，加速患者產(chǎn)生尿意，起到?jīng)_洗自凈的作用，預(yù)防尿潴留。

1.2.2 觀察患者有無尿潴留 拔管后2～3h內(nèi)未解小便者，叩擊膀胱區(qū)明確有無尿液。如膀胱充盈拳頭大，尿量約500～600ml，及時(shí)給予處理 (熱敷、按摩等)，注意觀察每次排尿的尿量及殘余尿量，必要時(shí)B超監(jiān)測殘余尿，可早期發(fā)現(xiàn)尿潴留導(dǎo)致的充盈性尿失禁，及時(shí)給予處理。比較兩組患者留置導(dǎo)尿的時(shí)間、尿潴留的發(fā)生率及尿路感染率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以 ()表示，兩獨(dú)立樣本之間比較采用F檢驗(yàn)及t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS評分比較 實(shí)驗(yàn)組GCS評分為 (5.18±1.16)分，對照組GCS評分為 (5.22±1.31)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者均在住院期間拔除留置尿管，對照組有4例患者帶管出院，其中有2例留置時(shí)間＞2個(gè)月;兩組留置時(shí)間和尿路感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表1)。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

3 討論

3.1 昏迷患者留置導(dǎo)尿的普遍性、必要性及不可避免的并發(fā)癥 導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管是ICU最普遍且經(jīng)常應(yīng)用的一項(xiàng)基本操作，主要適應(yīng)證包括:為尿潴留患者引流尿液，以減輕患者痛苦;搶救危重、休克患者時(shí)正確記錄每小時(shí)尿量、測量尿比重，密切觀察患者病情變化;為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液，保持會陰部的清潔干燥;為尿失禁患者行膀胱功能訓(xùn)練［7］。重癥監(jiān)護(hù)室長期昏迷患者留置尿管時(shí)間較長，留置導(dǎo)尿的時(shí)間與尿路感染的發(fā)生率呈正比，留置導(dǎo)尿時(shí)間越長，則尿路感染發(fā)生率越高，盡早拔除尿管是防止泌尿系感染的關(guān)鍵。本研究采用定時(shí)放尿法訓(xùn)練膀胱功能，早期拔除尿管，明顯減少了留置導(dǎo)尿的時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組尿路感染的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有顯著性，是可以推薦的減少尿路感染的有效方法［8］。

3.2 昏迷患者早期拔出留置尿管的可行性 人體排尿反射是一種脊髓反射，通過膀胱的充盈 (400～500m l)，引起排尿反射弧:膀胱壁壓力感受器、盆神經(jīng)、脊髓、腦干 (腦橋)和大腦皮質(zhì)、尿道內(nèi)外括約肌的一系列反射，腦的高級排尿中樞可抑制或加強(qiáng)其反射，排尿反射是一種比較低級的神經(jīng)活動，由大腦皮質(zhì)以下的神經(jīng)中樞 (如腦干、脊髓)參與即可完成。危重患者昏迷后，脊髓初級排尿中樞活動障礙或抑制，不能形成排尿反射，引起動力性梗阻性尿潴留或脊髓初級排尿中樞與大腦皮質(zhì)之間聯(lián)系受損，排尿反射活動失去大腦皮質(zhì)的控制，會出現(xiàn)尿失禁。GCS評分＜4分、脊髓損傷、前列腺增生時(shí)排尿反射消失或阻斷，會出現(xiàn)尿潴留。故本研究選取GCS評分4～8分的男性昏迷患者，研究對象均有插尿管的適應(yīng)證，并遵循選入和排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論為通過兩種不同方法及標(biāo)準(zhǔn)拔除尿管后尿潴留的發(fā)生率無明顯差異，說明無須等到腦功能恢復(fù)至GCS評分8分以上再拔除尿管，早期拔除并不會增加尿潴留的發(fā)生率。

3.3 訓(xùn)練膀胱反射功能 在拔除留置尿管前訓(xùn)練膀胱反射功能，采用間歇性夾管方式。夾閉導(dǎo)管，每3～4h開放1次 (應(yīng)用脫水劑除外)，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，有利于恢復(fù)和建立排尿反射。排尿反射的中樞位于骶叢，可以通過早期短時(shí)間的訓(xùn)練恢復(fù)。從生理角度講，膀胱平滑肌屬于內(nèi)臟平滑肌，無自律性，但對牽拉刺激有反應(yīng)，導(dǎo)尿在持續(xù)開放狀態(tài)下，由于膀胱始終處于無張力狀態(tài)，失去了生理情況下膀胱括約肌的規(guī)律性收縮和舒張，長期如此易導(dǎo)致膀胱攣縮，在拔除尿管之后常會出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等并發(fā)癥，需要再次放置導(dǎo)尿管。夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，可以使膀胱括約肌定時(shí)收縮，維持平滑肌的張力。留置導(dǎo)尿患者處于昏迷狀態(tài)，GCS評分4～8分屬于重度昏迷，有尿意時(shí)無法正確描述自己的感覺，也不會出現(xiàn)煩躁不安以及肢體活動，所以對患者采取定時(shí)排尿;當(dāng)評分＞8分時(shí)屬于中度昏迷，有尿意時(shí)雖無法正確描述自己的感覺，但會出現(xiàn)煩躁不安以及肢體活動，所以患者采取按需排尿。本研究利用這種不同程度昏迷患者的不同表現(xiàn)，給予不同方法訓(xùn)練膀胱功能，利用充盈期拔出尿管，同時(shí)借助拔管時(shí)輕微刺激已建立起來的排尿反射，在拔管的同時(shí)用尿壺接尿，首次排尿成功是減少拔管后排尿異常發(fā)生率的關(guān)鍵［9］。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組的拔尿管成功率與對照組比較，無明顯差異，對于重度昏迷患者采用定時(shí)排尿訓(xùn)練后同樣可以成功拔除尿管，尿潴留發(fā)生率無增加。

在國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系 (international quality indicators project，IQIP)中提到，重癥監(jiān)護(hù)室中與使用導(dǎo)尿管或?qū)蛳到y(tǒng)相關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染率是一類直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全的指標(biāo)，重癥監(jiān)護(hù)室中使用導(dǎo)尿管或?qū)蛳到y(tǒng)相關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染率是一類與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標(biāo)［10］?？s短留置尿管時(shí)間可以預(yù)防和降低醫(yī)院內(nèi)尿路感染率，既注重了患者利益、減少了負(fù)性事件，又有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，是一種可以推廣的切實(shí)有效的方法。

1 Klevens RM，Edwards JR，Richards CL.Estimating health care-associated infections and deaths in US hospitals，2002 ［J］.Public Health Rep，2007，122(2):160-166.

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5 俞學(xué)紅，任旭東，杜燕.導(dǎo)尿與尿路感染的分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1996，11(6):12.

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9 何新霞，宋曉，李亞麗.拔除長期留置尿管的時(shí)機(jī)［J］.中原醫(yī)刊，2005，32(18):68.

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