曾勇

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，結(jié)腸癌是導(dǎo)致老年人腸梗阻的主要原因之一，發(fā)生率為8% ～29%［1］。由于結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，手術(shù)治療時容易造成破裂穿孔，加之老年人特殊的病理生理特點，并發(fā)合并多種基礎(chǔ)疾病給臨床治療帶來很多困難。目前，對老年結(jié)腸癌并急性腸梗阻外科治療后的并發(fā)癥的預(yù)防及處理，仍是當(dāng)前臨床關(guān)注的熱點問題?，F(xiàn)總結(jié)我院自2009年6月—2011年6月治療的70例患者的臨床資料，對其進行總結(jié)分析，以期對臨床工作提供必要的佐證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例患者中男42例，女28例;年齡60～89歲;均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排糞等腸梗阻癥狀;術(shù)前立位腹部X線平片檢查均顯示為低位腸梗阻。入院后均在24～72h內(nèi)行急診手術(shù)治療;術(shù)中探查均見結(jié)腸腫瘤所致腸梗阻，其中閉袢性結(jié)腸梗阻36例 (51.4%);腸穿孔17例(25.7%)，腸漿膜撕裂15例 (18.8%)，均發(fā)生于盲腸。本組患者術(shù)后病理均證實為結(jié)腸癌。腫瘤部位:腫瘤位于其中右側(cè)結(jié)腸癌48例 (回盲部18例、升結(jié)腸10例、肝曲20例)，左側(cè)結(jié)腸癌22例 (橫結(jié)腸5例、脾曲8例、降結(jié)腸3例、乙狀結(jié)腸6例)。病理分型:腺癌38例，低分化腺癌19例，黏液腺癌13例。TNM分期 (AJCC第7版):Ⅰ期3例，Ⅱ期25例，Ⅲ期32例，Ⅳ期10例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (American Society of Anesthesiologists。ASA) 分級:1～2級38例;3～4級32例;基礎(chǔ)疾病:術(shù)前合并有高血壓25例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病11例。

1.2 APACHE-Ⅱ評分方法［2］(1)急性生理學(xué)指標:體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、PH值、血清Na+和K+濃度、肌酐、紅細胞比容、白細胞計數(shù)及格拉斯哥昏迷分度表 (Glasgow coma scale，GCS)等12項參數(shù);(2)慢性健康狀況:伴隨重要臟器功能不全或免疫障礙者加分，急診手術(shù)后患者加5分，擇期手術(shù)后患者加2分; (3)年齡:45歲以上加分，其中45～54歲加2分，55～64歲加3分，65～74歲加5分，大于或等于75歲加6分。以上3項計分之和總值為0～71分。

1.3 手術(shù)方式 32例右半結(jié)腸癌一期切除吻合30例，2例行回腸橫結(jié)腸吻合術(shù);38例左半結(jié)腸癌一期切除吻合23例，Hartmann 11例，單純結(jié)腸造口4例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析。雙側(cè)檢驗 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 本組患者術(shù)后有19例 (27.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，圍手術(shù)期死亡8例 (11.4%)，其中切口感染12例、肺部感染2例、腹腔感染4例、胸腔積液1例、肺栓塞1例、腸瘺1例，腸梗阻3例，呼吸衰竭2例，敗血癥1例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥危險因素分析 將全組患者分為并發(fā)癥組(19例)與無并發(fā)癥組 (51例)。從患者性別、ASA分級、APACHE-Ⅱ評分、腫瘤部位、腫瘤TMN分期等方面進行單因素分析 (見表1)。

表1 單因素分析情況Table 1 Analysis of Single factor

3 討論

結(jié)腸癌是老年人常見的消化道惡性腫瘤，雖然進展緩慢，但可引起結(jié)腸急性梗阻［3］。作為腸梗阻的特殊類型，老年結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻的臨床診治面臨很多困難，首先是老年人并存 (或伴發(fā))疾病多，免疫防御和自我修復(fù)能力較低;其次，由于結(jié)腸的解剖生理特點使為閉襻型完全性梗阻，可致腸管極度擴張，腸壁瘀血水腫，極易發(fā)生壞疽穿孔及中毒性休克。病情兇險，病死率高［4］。對老年人結(jié)腸癌合并腸梗阻，手術(shù)是解除梗阻的有效手段，但由于老年患者的病理生理特點，其術(shù)后并發(fā)癥多見，處理棘手，是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點問題之一［5］。

Alvarez等［6］報道了107例結(jié)直腸癌梗阻與穿孔患者的臨床資料，其并發(fā)癥發(fā)生率34%，病死率15%，本組資料患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率27.1%，圍手術(shù)期病死率11.4%;因入組患者均為老年患者，因此高于國內(nèi)姜勇等報道的結(jié)腸癌伴發(fā)急性腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的21.6%及圍手術(shù)期死亡率的5.4%［7］。相關(guān)研究作危險因素分析顯示ASA與APACHEⅡ評分與并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)［8］。Tentes等［7］的研究提示 ASA 評分是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。王培戈等研究提示APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)對預(yù)測結(jié)腸癌并急性腸梗阻的ROC曲線AUC為0.784，其最佳切斷值為14分。本研究結(jié)果提示ASA3-4級及APACHE-Ⅱ評分＞14分的患者其術(shù)后并發(fā)癥的比例顯著高于ASA1-2級及APACHE-Ⅱ評分≤14分的患者。

由于回盲瓣存在結(jié)直腸癌引起的腸梗阻常為閉袢性，多伴有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、腸道動力異常、腸道菌群失調(diào)等。隨著梗阻程度的加重和結(jié)腸內(nèi)張力的增高，導(dǎo)致腸壁血供障礙，腸黏膜屏障功能損傷，出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥和 (或)細菌移位。如果梗阻不能及時解除將導(dǎo)致結(jié)腸缺血壞死或出現(xiàn)穿孔。本組中高達51.4%的患者明確診斷為閉袢性腸梗阻，其中腸穿孔有18例 (25.70%)，腸漿膜撕裂15例 (18.80%)，均發(fā)生于盲腸，可能與盲腸腸腔直徑較大，腸壁較薄，血運較差有關(guān)［8］。由于腸穿孔及腸漿膜撕裂的作用，使患者病情較之無并發(fā)腸穿孔及腸漿膜撕裂患者嚴重程度較高，增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［9］，本組資料也證實了這一結(jié)論。

結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻是臨床嚴重的急腹癥之一，其老年患者高的并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率值得臨床關(guān)注?；颊逜PACHE-Ⅱ評分和ASA分級可以對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測有一定的參考價值。手術(shù)術(shù)式的選擇根據(jù)患者具體情況并有針對性的開展術(shù)后監(jiān)護。

1 張同成，陸振一，陳達.高齡結(jié)腸直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(1):88-90.

2 陳仿.APACHE-Ⅱ與APACHE-Ⅲ評估腹部外科危重患者死亡風(fēng)險的價值［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(1):97-99.

3 Sule AZ，Ajibade A.Adult large bowel obstruction:a review of clinical experience［J］.Ann Afr Med，2011，10(1):45-50.

4 陳瑜，劉曉林，劉加勝，等.老年結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻106例外科治療分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(23):2893-2894.

5 McGillicuddy EA，Schuster KM，Davis KA，et al.Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients［J］.Arch Surg，2009，144(12):1157-1162.

6 Alvarez JA，Baldonedo RF，Bear IG，et al.Presentation，treatment，and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectaI carcinoma ［J］.Am JSurg，2005，190(3):376-382.

7 姜勇，汪欣，萬遠廉，等.111例結(jié)腸癌伴發(fā)急性腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥危險因素分析［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(1):48-51.

8 Tentes AA，Mirelis CG，Kakoliris S，etal.Resultsofsurgery for colorectal carcinoma with obstruction ［J］.Langenbeeks Arch Surg，2009，394(1):49-53.

9 王培戈，李輝，李世寬，等.改良APACHE-Ⅱ評分對結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(4):257-260.