王倩 陳繼貴 路直美

（武漢市第八醫(yī)院 湖北武漢 430010）

直腸黏膜內(nèi)脫垂是指直腸黏膜層或全層套疊入遠(yuǎn)端直腸腔或肛管內(nèi)而未脫出肛門的一種功能性疾病，是引發(fā)出口梗阻型便秘的主要原因之一。在眾多直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者中，通過直腸肛門鏡檢查可發(fā)現(xiàn)大部分存在著直腸瓣肥厚，阻塞直腸有效通道。我科2010年5～9月采用橫行直腸瓣掛線加消痔靈注射治療直腸瓣肥厚性便秘患者12例，臨床效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男2例，女10例，年齡28～61歲，病史2～25年。臨床癥狀主要為排便困難、費(fèi)時(shí)費(fèi)力；口服瀉劑12例；排便梗阻感10例；骶部脹痛2例。排糞造影直腸黏膜內(nèi)脫垂分度：輕度1例，中度8例，重度3例。直腸肛門鏡檢查均可見直腸瓣明顯肥厚寬大，并阻擋腸腔大于1／2，不能顯示直腸有效通道。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前晚口服腸道清潔劑，骶管麻醉，患者取胸膝位，肛門局部麻醉滿意后，消毒，充分?jǐn)U肛。插入特制的12cm長喇叭鏡，退鏡過程中尋找肥厚增寬的直腸瓣，用組織鉗提起肥厚的直腸瓣，以7號(hào)絲線間斷橫行縫扎直腸瓣3～5針，針距間隔約1cm，從直腸瓣基底部進(jìn)針，使局部黏膜固定于肌層。繼續(xù)退鏡，尋找另一直腸瓣，同法橫行縫扎，直至顯示直腸有效通道。然后，用5號(hào)針頭將1∶1消痔靈液注射入縫扎黏膜的基底部黏膜下以及齒狀線1cm處黏膜下，每處注入2m L，總量約20～40m L。手術(shù)完按摩注射部位 ，促進(jìn)藥物吸收。術(shù)后禁飲食1d，半流質(zhì)飲食1周，必要時(shí)給予潤腸劑。術(shù)后3d指導(dǎo)患者進(jìn)行胸膝位提肛運(yùn)動(dòng)。

1.3 結(jié)果 本組共12例，術(shù)后療效見表1。本組無感染、出血等并發(fā)癥。

表1 12例患者手術(shù)療效［n（%）］

2 討 論

出口梗阻型便秘病因復(fù)雜，診斷難，病程長，難治愈［1］。直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的主要原因，便秘又是引起直腸黏膜內(nèi)脫垂的重要因素，兩者互為因果［2］。在臨床工作中，我們對(duì)所有出口梗阻型便秘的患者進(jìn)行了直腸肛門鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大部分患者存在著直腸瓣明顯肥厚寬大，阻擋腸腔大于1／2，甚至2／3。并且許多患者的病變涉及2～3個(gè)直腸瓣，使得肥厚增寬的直腸瓣相互交錯(cuò)，完全阻塞了腸腔，不能顯示直腸有效通道。甚至，在患者排空大便后仍可見到直腸瓣上兜著許多殘余糞便。然而，在正常排便的人群中，尚未發(fā)現(xiàn)直腸瓣肥厚的情況。我們認(rèn)為直腸黏膜內(nèi)脫垂患者容易出現(xiàn)直腸瓣肥厚，是其導(dǎo)致出口梗阻型便秘的重要原因之一，稱之為直腸瓣肥厚性便秘。直腸瓣厚的原因目前尚不清楚，可能與直腸黏膜內(nèi)脫垂、長期用力排便產(chǎn)生的機(jī)械作用、以及慢性炎癥有關(guān)。

直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療方法有保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括飲食調(diào)整、排便習(xí)慣調(diào)整、提肛訓(xùn)練、口服瀉劑等，效果有限。手術(shù)治療方法包括經(jīng)肛門手術(shù)和開腹手術(shù)，方法繁多。我們認(rèn)為同直腸脫垂一樣，直腸黏膜內(nèi)脫垂可采用硬化劑注射，通過藥物的致炎作用和異物刺激作用，使直腸黏膜與肌層之間或直腸與周圍組織間產(chǎn)生纖維化而被固定。但不能有效解決直腸瓣肥厚所造成的直腸腔阻塞問題。對(duì)于直腸瓣肥厚的患者，采取橫行直腸瓣縫扎術(shù)，使其發(fā)生壞死、裂開，從而擴(kuò)大直腸的有效通道，使得腸腔更加通暢，改善患者便秘癥狀。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①手術(shù)體位選擇為胸膝位，不但利于操作，且可使套疊脫垂的腸黏膜復(fù)位，以便將其固定于正常位置［3］。同時(shí)，能更清楚的顯示肥厚直腸瓣的基底部，避免縫合過深而引發(fā)腸穿孔、出血等并發(fā)癥。②嚴(yán)格消毒，無菌操作，避免感染。③縫扎直腸瓣應(yīng)用7號(hào)絲線，結(jié)扎必須可靠，才能有效的發(fā)生直腸瓣壞死裂開。④縫扎直腸瓣后，在其基底部注射消痔靈液應(yīng)有一定間隔，并且不可超過1／2腸腔，避免注射部位相互融合，形成狹窄環(huán)。

術(shù)后1周內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行胸膝位提肛訓(xùn)練。建議4周內(nèi)不得做重體力勞動(dòng)，避免用力排便，避免使用蹲便器，改用坐便器。1個(gè)月內(nèi)保持大便稀軟，必要時(shí)給予潤腸劑。

本組12例患者術(shù)后排便困難、應(yīng)用瀉劑、排便梗阻感緩解率97%，骶部脹痛緩解率100%，無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查直腸肛門鏡顯示直腸有效通道通暢。直腸瓣肥厚型便秘是一種新的認(rèn)識(shí)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。橫行直腸瓣掛線加消痔靈注射治療直腸瓣肥厚性便秘近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效需繼續(xù)隨訪。

［1］ 張勝本.直腸內(nèi)脫垂的診斷與治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2002，22（12）：714-716.

［2］ 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998：195.

［3］ 劉寶華.直腸內(nèi)脫垂外科治療［J］.結(jié)直腸肛門外科，2006，12（1）：16.