賀平 彭勇 李志鵬

（1成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015；2成都中醫(yī)藥大學 四川成都 610075；3山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院肛腸科 山西太原 030000）

目前外剝內(nèi)扎硬注術是治療混合痔的一種重要手術方法，也是治療混合痔的經(jīng)典術式，其療效肯定，但它是在靜脈曲張理論上產(chǎn)生的，對齒線及肛管皮膚破壞較大，術后傷口愈合時間及住院天數(shù)都較長，因此為了徹底消除混合痔的癥狀與維護正常肛管生理解剖結構之間的矛盾，縮短切口愈合時間及住院天數(shù)，減少術后并發(fā)癥，我們吸取了保留齒線術及PPH術［1］中的有益元素，對外剝內(nèi)扎硬注術進行改良，設計出治療混合痔的新術式——保留齒狀線內(nèi)懸吊外切剝術?，F(xiàn)將此術式與外剝內(nèi)扎硬注術治療混合痔患者的對照情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例均為2010年10月至2011年10月成都肛腸?？漆t(yī)院的住院病例，納入病例的診斷參照中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會，修訂的《痔臨床診治指南（2006版）》［2］。將其隨機分為兩組，治療組與對照組各34例，兩組病例在性別、年齡方面的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 兩組患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、血糖、凝血常規(guī)、心電圖、B超等檢查排除手術禁忌證。向患者及家屬交代病情，并簽訂相關醫(yī)療文書。術前肛周備皮、常規(guī)灌腸。

1.2.2 麻醉方法 兩組患者均采用腰腧穴麻醉［3］加靜脈全麻復合麻醉。

1.2.3 手術方法 兩組患者均取截石位，常規(guī)消毒，擴肛。

治療組采用保留齒狀線內(nèi)懸吊外切剝術：①根據(jù)內(nèi)痔痔核大小，用中彎血管鉗在齒線上約0.5cm處縱行夾住內(nèi)痔部分，用“7”號線在鉗下作“8”字貫穿縫扎，打結，切除部分殘端。同法處理其他痔核，以黏膜橋在0.5cm以上為度，一般處理1～4處內(nèi)痔。結扎點呈齒狀排列錯開，保留結扎點間黏膜橋，適當剪除痔體殘端。②中彎血管鉗夾住肛緣外痔隆起最高處，用剪刀作一梭形切口，切除部分外痔痔體，鈍銳結合切剝痔組織至齒線下0.5～1cm左右，適當修剪創(chuàng)面，縫合創(chuàng)面。若外痔切口對合良好且無出血則無需縫合。同法處理其他外痔部分，以保留皮膚橋在0.5cm以上為度。③檢查有無明顯出血和肛管狹窄，以兩橫指能放入肛管內(nèi)為度。對合創(chuàng)面，術畢肛內(nèi)置入黃連紗條，塔紗壓迫，寬布膠布固定。

對照組采用外剝內(nèi)扎硬注術［4］：采用外剝內(nèi)扎硬注術常規(guī)治療。

1.2.4 術后處理 術后當天去枕平臥休息2h；術后48h內(nèi)進流質(zhì)飲食以控制排便；靜脈給予抗感染治療5d，止血治療3d；術后每日便后以痔洗散（院內(nèi)制劑）或消腫止痛湯坐浴，并用黃連痔瘡膏、黃連紗條等換藥。

1.3 觀察指標 根據(jù)療效評分標準，觀察患者臨床療效；觀察兩組患者術后一周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)并記錄；觀察兩組患者術后肛門功能情況并記錄；記錄每個患者手術時間、住院天數(shù)、切口愈合時間。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 臨床療效 參見表1。表1顯示兩組臨床療效、有效率的差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 臨床療效比較

2.2 術后并發(fā)癥、肛門功能 參見表2。表2顯示兩組在術后肛門疼痛方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組在預防術后疼痛方面優(yōu)于對照組。兩組在排便困難、排尿障礙、肛緣水腫、便血、肛門墜脹方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而在肛門功能方面，兩組均未出現(xiàn)肛門狹窄和肛門失禁。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較（n）

2.3 手術時間、住院天數(shù)、切口愈合時間 參見表3。表3顯示，兩組在手術時間、住院天數(shù)、切口愈合時間的差別均具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），在手術時間方面，治療組所需時間明顯長于對照組；在住院天數(shù)方面，對照組明顯長于治療組；在切口愈合時間方面，對照組所需時間明顯長于治療組。

表3 兩組患者手術時間、住院天數(shù)、切口愈合時間比較（）

表3 兩組患者手術時間、住院天數(shù)、切口愈合時間比較（）

組別 手術時間（min）住院天數(shù)（d）切口愈合時間（d）治療組（n＝34）39.00±9.059.85±4.2410.40±2.27對照組（n＝34） 26.76±7.3113.21±4.1414.70±2.11P值0.000 0.002 0.000

3 討 論

齒狀線是胚胎時期后腸與原肛兩層隔膜融和后破裂而形成的。齒狀線距肛緣約2.5cm～3cm，在內(nèi)括約肌中部或中、下1／3交界處的平面上。齒狀線以上是直腸，屬內(nèi)胚層，以下是肛管屬外胚層。二者來源和本質(zhì)不同，故齒狀線上下的組織結構、血管走向、神經(jīng)分布以及淋巴回流方向也各有區(qū)別。齒狀線區(qū)即齒線周圍1cm左右，是由黏膜到皮膚的過渡區(qū)域，是高度特異化的感覺神經(jīng)終末組織帶，是肛門神經(jīng)反射及肛門自制的重要組成部分。糞便由直腸下達肛管時，就刺激齒狀線區(qū)，通過感覺神經(jīng)到達大腦，產(chǎn)生排便感，當該區(qū)域被破壞后，排便感就減弱甚至消失，糞便就出不來，時間久了就會出現(xiàn)各種疾病。因此齒狀線無論在解剖上還是臨床上都有其重要意義。

保留齒狀線內(nèi)懸吊外切剝術治療混合痔是基于以下幾方面：一是完整地保留齒狀線；二是上提肛墊并切除部分病理性肥大肛墊；三是固定肛墊。

此術式與外剝內(nèi)扎硬注術相比具有以下優(yōu)點：①損傷的肛管皮膚面積明顯減小，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療原則；②內(nèi)痔結扎懸吊與外痔切剝分開進行，有效地保留、保護齒狀線區(qū)域這一重要解剖結構；③術后切口愈合時間縮短、疼痛明顯減輕，更有利于患者身心的恢復，符合人性化的治療原則；④患者住院天數(shù)明顯縮短，降低了醫(yī)療費用，符合經(jīng)濟學原則，更加適宜于在基層醫(yī)院推廣。

我們認為，保留齒狀線內(nèi)懸吊外切剝術能夠完整保留齒狀線，保護肛門功能，有效治療混合痔，能夠減輕術后并發(fā)癥，縮短切口愈合時間及住院天數(shù)，減少患者住院費用，是一種安全、有效、經(jīng)濟、適宜推廣的治療混合痔的新方法。

［1］ Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure［M］.Proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery.Rome.Italy，1998：777-784.

［2］ 中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-462.

［3］ 曹吉勛.中國痔瘺學［M］.成都：四川科學技術出版社，1985：101-102.

［4］ 艾儒棣.中西醫(yī)臨床外科學［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：650-651.