張勤良

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院肛腸科 遼寧沈陽(yáng) 110024）

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，占結(jié)直腸癌中的60%～75%［1］，由于其深入盆腔，手術(shù)困難，尤以直腸下段癌變與肛門括約肌接近，仍是直腸癌手術(shù)中的難題。隨著腹腔鏡和直腸外翻切除吻合術(shù)的引入，情況明顯改善［2、3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年至2010年我院收治低位直腸癌手術(shù)患者42例，其中男25例，女17例。術(shù)后診斷高分化腺癌14例，中分化腺癌22例，低分化腺癌6例。Dukes分期［4］：A 期15例，B期19例，C1期8例。腫瘤下緣距齒狀線平均距離為4.9±1.5cm。42例患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別、Dukes分期及腫瘤距齒狀線距離方面具有可比性（P＞0.05）。

表1 患者術(shù)前一般資料比較結(jié)果

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)根治術(shù)：開腹手術(shù)方法采用直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)），下腹部正中繞臍切口，分離乙狀結(jié)腸雙側(cè)系膜，會(huì)于腹膜返折處，直視下結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈及相關(guān)靜脈，清掃各站淋巴結(jié)。盆腔內(nèi)游離直腸，距腫瘤下緣3cm以上處以閉合器或荷包鉗切斷腸管，并以管狀吻合器吻合腸管，沖洗盆腔，放置引流管。

腹腔鏡下直腸外翻吻合術(shù)：全麻取截石位，建立人工氣腹，壓力16～17.3k Pa，選取臍部作為腹腔鏡入口，切斷腸系膜下動(dòng)脈及其伴行靜脈，保留乙狀結(jié)腸的邊緣血管弓，游離結(jié)腸脾曲以保證吻合口無(wú)張力，常規(guī)清掃各組淋巴結(jié)，游離至盆腔，切開直腸前腹膜反折，分離直腸前壁與精囊，切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶，應(yīng)注意保護(hù)自主神經(jīng)。腹腔鏡下以直線切割閉合器橫斷乙狀結(jié)腸（應(yīng)距腫瘤近端＞10cm），消毒擴(kuò)肛至4指，以圓形經(jīng)肛門插入，穿出乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，并與結(jié)腸頭端連接，將直腸及腫瘤經(jīng)由肛門翻出，消毒腸管，在腫瘤遠(yuǎn)端2～3cm處切斷直腸，移除標(biāo)本，以圓形吻合器在腹腔鏡下行直腸殘端與近端結(jié)腸吻合，檢查吻合后的張力情況，并在右下腹trocar孔處行預(yù)防性回腸造瘺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較：見表2和3。由表2可見腹腔鏡外翻組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中出血量較大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由表3可見，傳統(tǒng)手術(shù)組在拆線、肛門排氣及下床活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組在并發(fā)癥及腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（m L） 淋巴結(jié)清掃量（枚）129.3±46.5 89.6±17.1 11.9±2.9腹腔鏡外翻組（n＝22） 152.7±55.4 156.9±28.7 12.1±2.8 t值 3.251 13.262 1.217 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＞傳統(tǒng)手術(shù)組（n＝20）0.05

表3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

外科手術(shù)是直腸癌治療最重要、最有效的手段早已得到公認(rèn)，但如何延長(zhǎng)生存期、保留肛門功能、提高患者生存質(zhì)量仍是關(guān)注的熱點(diǎn)［5］。

國(guó)內(nèi)外研究表明，腹腔鏡應(yīng)用于直腸癌手術(shù)，雖然在治療效果方面與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6、7］，卻以術(shù)中操作精細(xì)、創(chuàng)傷小及術(shù)后腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸得到普及［8～10］。但對(duì)于部分低位直腸癌患者，尤其是距肛門＜7cm或骨盆過(guò)于狹窄的患者，腹腔鏡也無(wú)法準(zhǔn)確做到既保護(hù)肛門功能又完全精準(zhǔn)地切除腫瘤［11］。而直腸外翻術(shù)既避免了操作空間狹小帶來(lái)的阻礙，又可以在體外直視下切斷腸管，移除腫瘤。因此直腸外翻術(shù)與腹腔鏡技術(shù)的聯(lián)合使用不僅降低了手術(shù)創(chuàng)傷，還可以直視下切斷腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸，并確保足夠的安全切除距離［12、13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合直腸外翻術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，在有效率、轉(zhuǎn)移率方面不存在差別，這與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果相同［14］。Braga等［15］研究表明腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，但本研究未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），原因可能是隨訪時(shí)間過(guò)短，未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。另外，與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比本方法創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短（P＜0.05），能有效的提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，另一方面可以彌補(bǔ)單純腹腔鏡治療低位直腸癌方面的不足，且適合臨床大規(guī)模推廣使用。

總之，腹腔鏡直腸外翻術(shù)在治療低位，尤其是超低位直腸癌，既能徹底根除病灶，又能降低手術(shù)難度，提升患者生活質(zhì)量，這些都顯示了腹腔鏡下直腸外翻術(shù)式的良好效果和應(yīng)用前景。

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