杜燕紅 趙宏

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇蘇州 215000）

70多年來，混合痔的手術(shù)是以經(jīng)典的Milligan－Morgan術(shù)為基本術(shù)式。2008至2011年，我科采用外痔切除縫合內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)治療非環(huán)狀混合痔100例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南（2006版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，我科選擇200例Ⅱ～Ⅳ期非環(huán)狀混合痔患者為研究對象，排除伴有肛瘺、肛裂及結(jié)直腸炎癥等其他疾病患者。其中男68例，女132例，年齡21～70歲，平均48.5歲，病程2個月至30年。按患者入院順序隨機分成兩組。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

試驗組：采用外痔切除縫合內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)治療100例，對照組：采用傳統(tǒng) Milligan-Morgan術(shù)治療100例。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用側(cè)臥位，術(shù)前清潔灌腸，術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因10m L加生理鹽水20m L局部麻醉。試驗組100例：采用外痔切除縫合內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)治療，先手法擴肛到3～4指，探查痔核位置、大小及分界，合理選擇內(nèi)扎和外切的位置（一般多選截石位3、7、11點母痔區(qū)）。然后提起混合痔痔體，在外痔邊緣作一“V”形放射狀切口，鈍性剝離、切除曲張靜脈團塊及增生的纖維結(jié)締組織至齒線上0.2～0.5cm，彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔痔核，基底部“0”號絲線結(jié)扎，距結(jié)扎線約1cm處剪去痔核，然后用4-0可吸收線將外痔切口連續(xù)縫合，術(shù)后不予拆線。但縫合時不宜過深，間距不宜過大，打結(jié)不宜過緊，盡可能消除死腔。同法處理其他位點混合痔。注意創(chuàng)面不宜剝得過深，切口間保留皮橋，齒形結(jié)扎內(nèi)痔痔核，防止術(shù)后肛管狹窄。無菌紗布覆蓋、塔形固定。對照組100例：采用傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)治療。先手法擴肛到3～4指，探查痔核位置、大小及分界，合理選擇內(nèi)扎和外切的位置。然后提起混合痔痔體，在外痔邊緣作一“V”形放射狀切口，鈍性剝離、切除曲張靜脈團塊及增生的纖維結(jié)締組織至齒線上0.2～0.5cm，彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔痔核，基底部“0”號絲線結(jié)扎，距結(jié)扎線約1cm處剪去痔核，同法處理其他位點混合痔。

切口間保留皮橋，齒形結(jié)扎內(nèi)痔痔核。外痔切口不縫合，充分止血，凡士林紗布引流，無菌紗布覆蓋、塔形固定。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均予抗炎、止血對癥處理1～3d，控制大便2d，2d后保持大便通暢，每日排便1次，若有便秘可適當(dāng)口服緩瀉劑。我院自制中藥洗劑坐浴，每日換藥。切口一般疼痛可不做處理，疼痛劇烈者適當(dāng)服用止痛片以保證休息。鼓勵患者進(jìn)行提肛運動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治愈率 療效標(biāo)準(zhǔn)（1）治愈：癥狀消失，創(chuàng)口愈合；（2）好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口愈合欠佳；（3）未愈：癥狀及創(chuàng)口無明顯改變。見表1。

表1 兩組治療結(jié)果［n（%）］

2.2 創(chuàng)面愈合時間 以創(chuàng)面閉合、新生皮膚完全覆蓋為標(biāo)準(zhǔn)。試驗組平均愈合時間14.93±1.83d；對照組平均愈合時間18.56±2.00d。

2.3 術(shù)后疼痛評分采用VAS法 在紙上畫一條直線，長度為10cm，兩端分別標(biāo)明“0”和“10”的字樣?！?”端代表無痛，“10”端代表最劇烈疼痛。讓患者根據(jù)自己感受疼痛的程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，然后用尺量出起點至記號點的距離長度（以cm表示），即為評分值［1］。計算術(shù)后14d VAS平均值，試驗組VAS平均值3.01±1.36，對照組4.67±1.97。

2.4 術(shù)后出血及水腫評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。試驗組出血、水腫積分分別為1.25±0.31分、0.58±0.21分，對照組出血、水腫積分分別是1.97±0.65分、1.14±0.26分。

2.5 兩組臨床療效比較。見表3。

表2 出血及水腫評分標(biāo)準(zhǔn)表

表3 兩組創(chuàng)面愈合時間、疼痛VAS指數(shù)、出血及水腫評分比較（）

表3 兩組創(chuàng)面愈合時間、疼痛VAS指數(shù)、出血及水腫評分比較（）

注：兩組各項指標(biāo)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，試驗組臨床療效優(yōu)于對照組

指數(shù) 出血積分 水腫積分試驗組（n＝100）組別 愈合時間（d） 疼痛VAS 14.93±1.833.01±1.361.25±0.310.58±0.21對照組（n＝100） 18.56±2.004.67±1.97 1.97±0.651.14±0.26 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。是臨床常見病、多發(fā)病，民間有“十人九痔”之說，好發(fā)于20歲以上的成年人?；旌现淌侵竿环轿簧系膬?nèi)外痔靜脈叢，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者，多發(fā)于截石位3、7、11點處，以11點處最多見［2］。混合痔的治療方式多種多樣，在保守治療無效時手術(shù)治療還是目前效果確切的常用方法。經(jīng)典的Milligan—Morgan痔切除術(shù)一直運用至今，主要因擔(dān)心縫合切口易感染而直接開放外痔創(chuàng)面，但術(shù)后并發(fā)癥較多。因手術(shù)損傷較大導(dǎo)致疼痛劇烈且持續(xù)時間長，局部血液淋巴回流障礙導(dǎo)致創(chuàng)口易水腫，創(chuàng)面愈合緩慢。本術(shù)式通過無菌消毒，腸道準(zhǔn)備，精細(xì)縫合，可避免術(shù)后感染（試驗組100例縫合切口僅4例感染）。而由于采用了外痔切除后連續(xù)縫合切口，通過臨床對比觀察，具有術(shù)后愈合時間短、疼痛輕、出血少、水腫輕微的特點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)口愈合一般分為凝血、炎癥反應(yīng)、肉芽組織形成和重組四個階段［3］，這四個階段任何一個環(huán)節(jié)受到影響，都可能影響創(chuàng)口愈合時間。本術(shù)式組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染，而且縫合后創(chuàng)面對合嚴(yán)密，形成的血凝塊少，炎癥反應(yīng)輕微，表皮再生及肉芽組織生長填充迅速，傷口較快達(dá)到一期愈合。開放的傷口因組織缺損大、創(chuàng)緣不整齊，不能整齊對合，炎癥反應(yīng)明顯而愈合緩慢，形成的瘢痕也大［4］，嚴(yán)重者可影響肛門功能。痔術(shù)后疼痛的原因與術(shù)后創(chuàng)面暴露、神經(jīng)受外界刺激、術(shù)后排便時肛管擴張、糞便直接刺激或摩擦傷口等密切相關(guān)。創(chuàng)面縫合后，能有效地隔離直腸內(nèi)容物與創(chuàng)面的直接接觸，避免了對創(chuàng)面及神經(jīng)的刺激，緩解肛門括約肌的痙攣，減輕患者的疼痛。另外，由于排便肛管擴張和糞塊的機械物理刺激，易導(dǎo)致開放的傷口撕裂而出血。而縫合的切口，因縫線自身抗張力，可防止傷口撕裂出血。而且由于切口縫合后滲出少，對合嚴(yán)密，組織修復(fù)快，微循環(huán)迅速恢復(fù)，有助于水腫的吸收和消退。

綜上所述，外痔切除縫合內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)治療混合痔是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳在德.外科學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：144.

［2］ 李日慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：254.

［3］ 張東銘.大腸肛門病學(xué)［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1812.

［4］ 楊光華.病理學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：34.