代述東 何濤 武琳琳 黃付仙 王強(qiáng)

（都江堰市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 四川都江堰 611830）

環(huán)狀嵌頓性混合痔是肛腸科急癥之一，也是肛腸科較為復(fù)雜而嚴(yán)重的一種痔病。主要以?xún)?nèi)痔脫出、外痔環(huán)狀水腫為特征，患者極其痛苦、坐臥不寧為臨床表現(xiàn)。PPH術(shù)是治療痔病的一種新的手術(shù)方式，具有損傷小、痛苦輕、愈合快以及不影響肛門(mén)功能等優(yōu)勢(shì)。2010年2月至2011年2月，我科采用PPH術(shù)治療急性嵌頓性混合痔40例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組環(huán)狀嵌頓性混合痔80例，按SPSS13.0軟件隨機(jī)分成2組，治療組40例，其中男31例，女9例，年齡32.11±1.30歲，急性嵌頓發(fā)生平均1.6±0.63d；對(duì)照組40例，其中男33例，女7例，年齡32.56±1.36歲，急性嵌頓發(fā)生平均1.7±0.79d。

1.2 器械 采用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司的一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器（CPH32）。

1.3 治療方法 兩組均在術(shù)晨灌腸，腰俞穴麻醉后，在截石位下手術(shù)。

治療組：采用PPH術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，充分?jǐn)U肛后還納痔核，置入并固定透明肛管擴(kuò)張器，分別距齒狀線(xiàn)約2cm和2.5cm于直腸黏膜上，以7號(hào)絲線(xiàn)作兩個(gè)荷包縫合，深達(dá)黏膜下層。將吻合器釘鉆頭置入荷包線(xiàn)近端直腸腔內(nèi)，將荷包線(xiàn)收緊打結(jié)，然后用帶線(xiàn)器將荷包線(xiàn)從吻合器兩側(cè)孔引出并收緊打結(jié)，持續(xù)牽拉荷包線(xiàn)同時(shí)旋緊吻合器并擊發(fā)，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)1min，松開(kāi)并移出吻合器，檢查切除黏膜環(huán)是否完整，吻合口是否完整，如吻合口搏動(dòng)性出血予以“8”字形縫扎止血，直腸腔內(nèi)塞專(zhuān)科制劑麝熊消炎栓一枚，吻合口以凡士林加明膠紗條壓迫，取出環(huán)形擴(kuò)肛器，檢查肛門(mén)，水腫的外痔以血栓性外痔為主的則在肛緣血栓處作放射狀小切口剝離皮下血栓；若以炎性結(jié)締組織為主的混合痔，術(shù)后如果仍有明顯外痔殘留則再行小“V”字形切口切除結(jié)締組織外痔。

對(duì)照組：采用Miligan-Morgan術(shù)即傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。根據(jù)嵌頓內(nèi)痔的自然分界，設(shè)計(jì)手術(shù)切口的范圍和個(gè)數(shù)，充分考慮保留足夠的肛管皮橋。依照設(shè)計(jì)好的皮膚切口入路，采用“V”型切口銳性加鈍性剝離外痔皮下靜脈叢和血栓至齒線(xiàn)處，連同相應(yīng)的內(nèi)痔核錢(qián)夾，7號(hào)絲線(xiàn)“8”字貫穿縫扎，剪去結(jié)扎上的多余部分，殘端保留0.5cm，縫合皮膚切口。依法處理其它部位的痔核，注意不應(yīng)將結(jié)扎的各內(nèi)痔核處于一個(gè)平面。

術(shù)后處理：兩組預(yù)防性運(yùn)用抗生素5～7d；流質(zhì)飲食2d；3～5d拆除切口縫線(xiàn)；內(nèi)痔縫扎線(xiàn)7～14d自行脫落；便后采用自制痔科洗劑熏洗坐浴，三黃膏加劑麝熊消炎栓換藥。

觀(guān)察指標(biāo)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時(shí)間、不同時(shí)間段患者疼痛程度、術(shù)中及術(shù)后出血、肛門(mén)水腫、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、排便情況、尿潴留、術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)肛門(mén)功能評(píng)價(jià)以及復(fù)發(fā)率比較。量化標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。療效標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

表1 量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 結(jié)果

1.5.1 兩組患者術(shù)后療效比較 見(jiàn)表2，兩組治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組療效比較［n（%）］

1.5.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表3。兩組各項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.5.3 兩組患者術(shù)后8h、24h和7d疼痛比較見(jiàn)表4。兩組術(shù)后各時(shí)段疼痛比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.5.4 兩組患者術(shù)后48h、第7d肛緣水腫、出血、排便情況比較 見(jiàn)表5。

1.5.5 兩組術(shù)后尿潴留、肛門(mén)狹窄及半年后復(fù)發(fā)情況比較 見(jiàn)表6。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）創(chuàng)面愈合時(shí)間（min）治療組（n＝40）25.03±3.517.12±0.9915.15±1.63對(duì)照組（n＝40）34.3±5.3211.05±1.8019.15±1.79

表4 兩組患者術(shù)后第8h、24h和第7d術(shù)后疼痛比較（）

表4 兩組患者術(shù)后第8h、24h和第7d術(shù)后疼痛比較（）

疼痛組別8h 24h 72h治療組（n＝40）1.83±0.100.89±0.100.10±0.30對(duì)照組（n＝40）2.02±0.671.62±0.911.05±0.55

表5 兩組患者術(shù)后48h、7d肛緣水腫、出血、排便情況比較（）

表5 兩組患者術(shù)后48h、7d肛緣水腫、出血、排便情況比較（）

出血 水腫 排便情況術(shù)后48h 術(shù)后第7d 術(shù)后48h 術(shù)后第7d 術(shù)后48h 術(shù)后第組別7d治療組（n＝40） 1.90±0.44 0.38±0.63 0.23±0.42 0.10±0.23 1.2±0.65 0.43±0.53對(duì)照組（n＝40） 0.8±0.12 1.33±0.57 0.8±0.72 0.50±0.51 2.0±0.45 0.73±0.51 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表6 兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生情況比較［n（%）］

2 討 論

嵌頓痔是一種發(fā)病急，癥狀重，急待處理的肛腸疾病?；旌现贪l(fā)生急性嵌頓時(shí)其手術(shù)治療時(shí)機(jī)目前還存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)認(rèn)為急性環(huán)狀嵌頓痔組織中必然存在細(xì)菌感染［2］，在感染區(qū)手術(shù)易引起感染播散而致蜂窩組織炎、門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈膿毒血癥和敗血癥等，應(yīng)先保守后手術(shù)治療；孫平良等［3］對(duì)嵌頓痔進(jìn)行病理研究證實(shí)，混合痔嵌頓后雖有大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，但炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)量、種類(lèi)和深淺度與混合痔并無(wú)差異，嵌頓痔僅僅是痔病理發(fā)展的嚴(yán)重階段，病理變化與混合痔相仿，并非由細(xì)菌感染引起。在急性嵌頓痔發(fā)病初期的l～3d組織水腫、血栓形成等一般局限于痔核內(nèi)，附近黏膜和肌層均不受累，故而主張行Ⅰ期 手術(shù)治療。

Millian-Morgan術(shù)是治療混合痔的傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式。手術(shù)方法雖簡(jiǎn)單、效果穩(wěn)定，但其缺點(diǎn)是，切開(kāi)后造成的廣泛的裸露區(qū)經(jīng)常導(dǎo)致瘢痕形成和纖維化狹窄，甚至有時(shí)需要擴(kuò)肛治療［4］。其術(shù)后疼痛明顯，出血較多，愈合慢、恢復(fù)工作時(shí)間慢、并發(fā)癥多，多不能一次性根治。近年來(lái)隨著對(duì)痔本質(zhì)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，認(rèn)為肛墊病理性肥大即為痔病［5、6］?；诟貕|下移學(xué)說(shuō)的痔病的最新治療方法PPH術(shù)已在全球范圍內(nèi)廣泛地開(kāi)展。其原理是通過(guò)環(huán)行切除齒線(xiàn)上方直腸黏膜與黏膜下層組織，在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)、近端黏膜進(jìn)行吻合，達(dá)到肛墊復(fù)位的目的（肛墊懸吊）。同時(shí)，阻斷直腸上動(dòng)脈分支對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)（肛墊斷流），術(shù)后痔血供減少，痔體萎縮。PPH最大限度的保留了肛墊組織，保證了肛管區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的完整性，恢復(fù)肛門(mén)直腸的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。因此，不僅解決了術(shù)后疼痛問(wèn)題，也最大程度的保證了術(shù)后肛門(mén)功能不受影響。所以相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言PPH術(shù)具有優(yōu)點(diǎn)。但是PPH術(shù)不能完全解決混合痔伴嚴(yán)重外痔的治療，為了保證急性嵌頓性混合痔術(shù)后手術(shù)效果，提高患者的滿(mǎn)意度，我們?cè)赑PH術(shù)后對(duì)于未能消除的炎性外痔行小切口剝?cè)?，合并血栓性外痔區(qū)域行小放射狀小切口剝離皮下血栓。

PPH術(shù)在治療急性嵌頓性混合痔的技術(shù)關(guān)鍵在于荷包的縫合。急性嵌頓性環(huán)狀混合痔均存在內(nèi)痔脫出不能回納，因此在治療該疾病時(shí)荷包縫合的高度在齒線(xiàn)上2cm處，進(jìn)針的深度為黏膜下層，多采用雙荷包縫合法，切除部分肛墊組織和部分直腸黏膜，將剩下的肛墊上移，同時(shí)也將脫垂的外痔上提明顯，有效地減少外痔切剝的個(gè)數(shù)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、提高治療效果的目的。

［1］ 王凈凈，龍俊杰.中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：361.

［2］ 胡伯虎，李寧漢.實(shí)用痔瘺學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：217-218.

［3］ 孫平良，肖振球，尹雪曼.嵌頓痔的臨床病理研究［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，6（1）：8-11.

［4］ 張東銘主編.痔?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：190.

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