鐘武 余澤炎 陳利生

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科 廣西南寧 530021）

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，淋巴轉(zhuǎn)移是其主要轉(zhuǎn)移形式，也是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后的主要因素之一［1、2］。近年來我國結(jié)直腸癌的發(fā)病部位呈現(xiàn)出逐漸右移的趨勢(shì)［3］，因此研究右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律及其影響因素，預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，對(duì)于指導(dǎo)治療方案的制定，提高患者術(shù)后的生存率具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年9月至2011年10月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院168例行根治性手術(shù)的右半結(jié)腸癌患者完整標(biāo)本。采用擠壓觸診法檢取淋巴結(jié)，每例送檢淋巴結(jié)數(shù)12枚以上，排除同時(shí)或異時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、術(shù)前化療的病例。其中男102例，女66例，年齡25～83歲，平均年齡57.6歲；腫瘤位于肝曲56例，升結(jié)腸70例，回盲部42例。術(shù)后病理結(jié)果顯示：腺癌144例，黏液腺癌14例，印戒細(xì)胞癌10例，詳見表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 分析年齡、性別、原發(fā)部位、大體類型、腫瘤直徑、病理類型、分化程度、浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)／總病例數(shù)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度：陽性淋巴結(jié)數(shù)／總淋巴結(jié)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以α＝0.05為顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)檢查結(jié)果 本組168例患者，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者60例，轉(zhuǎn)移率為35.7%。檢取淋巴結(jié)3625枚，平均21.6枚／例，有193個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移度5.3%。

2.2 單因素分析結(jié)果 右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度與年齡、性別、腫瘤部位、大體類型、腫瘤直徑等因素?zé)o關(guān)（P＞0.05）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度與腫瘤病理類型、分化程度、浸潤(rùn)深度顯著相關(guān)（P＜0.05），見表1。

2.3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果 將腫瘤病理類型、分化程度、浸潤(rùn)深度作為L(zhǎng)ogistic多因素回歸分析。分化程度、浸潤(rùn)深度進(jìn)入模型，腫瘤浸潤(rùn)深度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最主要因素，見表2。

表1 168例右半結(jié)腸癌臨床病理資料

表2 右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

結(jié)腸的淋巴管與血管伴行，日本結(jié)直腸癌臨床病理規(guī)約（JGR）［4］將淋巴結(jié)分為三站，腸旁淋巴結(jié)N1站，主干血管周圍淋巴結(jié)N2站，主干血管根部淋巴結(jié)N3站。影響結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素很多，許多學(xué)者進(jìn)行了這方面的研究，但結(jié)果并不一致，本研究分析了右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素的相關(guān)性，研究影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理因素。

單因素分析右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡、性別、腫瘤部位、大體類型、腫瘤直徑等因素?zé)o關(guān)（P＞0.05），有文獻(xiàn)報(bào)道［5、6］患者年齡越小，腫瘤直徑越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大，預(yù)后也越差，本組研究結(jié)果與之不符，有待于更大樣本更精確設(shè)計(jì)的臨床研究。

本研究將腫瘤組織類型分為腺癌、黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌兩組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為32.6%、54.2%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分別為4.2%、13.3%，兩組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腫瘤惡性程度越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高，造成差異的因素可能是他們不同的生長(zhǎng)方式，腺癌多呈隆起型或潰瘍型生長(zhǎng)，而黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)［6］。

Derwinger，Kodeda［7］等研究顯示結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與細(xì)胞分化程度關(guān)系密切，本研究按腫瘤組織的分化程度分高、中、低分化三組，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別是22.2%、31.5%、75%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分別為3.2%、3.4%、20.3%，三組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顯示腫瘤細(xì)胞分化程度的越低，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度有關(guān)，本組資料分T1（黏膜層）＋T2（肌層）組與T3（漿膜層）＋T4（漿膜外層）組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為19.6%、41.8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分別為1.9%、6.7%，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明浸潤(rùn)腸壁深度越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越大，當(dāng)腫瘤局限于黏膜層時(shí)，因該層無淋巴管，所以不發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，黏膜下層已有淋巴管分布，故癌腫浸潤(rùn)達(dá)黏膜下層時(shí)，即有發(fā)生淋巴 道 轉(zhuǎn) 移 的 可 能［6］。Okabe［8］、Kitaji-ma［9］等研究顯示且隨著腫瘤向腸壁深層及腸壁外浸潤(rùn)時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［10］，當(dāng)腫瘤侵及漿膜層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比侵及肌層者顯著增加，原因是腸壁肌層及漿膜層是阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散的兩道屏障，漿膜層較肌層有豐富的淋巴管，癌細(xì)胞一旦侵入漿膜，進(jìn)入淋巴管的機(jī)會(huì)增多，轉(zhuǎn)移率顯著增加，癌細(xì)胞突破漿膜層后，更易侵及周圍組織，血管及淋巴管，使轉(zhuǎn)移率顯著增加。

本研究將腫瘤病理類型、分化程度、浸潤(rùn)深度作為L(zhǎng)ogistic多因素回歸分析，腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度進(jìn)入模型，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的密切程度依次為：浸潤(rùn)深度、病理類型。腫瘤對(duì)腸壁的浸潤(rùn)深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要因素，國內(nèi)相關(guān)研究［11、12］與本組結(jié)果一致。

綜上所述，右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與多種因素有關(guān)，各種因素相互聯(lián)系，相互影響，其中腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度是最重要因素。因此我們可以根據(jù)術(shù)前結(jié)腸鏡、CT、組織活檢等輔助檢查，確定腫瘤病理類型，分化程度及浸潤(rùn)深度，初步判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，以選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福樾g(shù)后的輔助治療提供臨床指導(dǎo)。

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