張琦 屈景輝 楊向東 安輝

（成都肛腸專科醫(yī)院 四川成都 610015）

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①符合內痔診斷標準，并為Ⅱ～Ⅳ度痔病患者；②患者年齡在18～60歲之間，性別不限；③術前肛門功能形態(tài)正常；④患者知情同意。排除標準：①合并肛裂、肛瘺以及肛周膿腫等肛門良性疾病者；②已確診炎性腸病患者；③已證實有結直腸腫瘤患者；④合并有心、腦血管，肝腎或造血系統等嚴重原發(fā)性疾病者；⑤兒童、處于妊娠期或月經期的女性患者；⑥有嚴重精神病史者。

1.2 一般資料 從2010年1月至2010年10月期間在成都肛腸?？漆t(yī)院住院的Ⅱ～Ⅳ度內痔患者中，選取符合納入標準的120例患者按隨機化方案分為TST組60例和PPH組60例。其中脫落病例7例，TST 組脫落 2例 （3.33%），PPH 組 5例（8.33%）。兩組在性別、年齡、病情等方面差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組研究對象的一般資料比較

1.3 治療方法

TST組：采用TST術。術前常規(guī)清潔灌腸，行骶管麻醉或腰俞穴麻醉，取膀胱截石位，采用開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器。手術過程：①會陰部常規(guī)消毒鋪巾。②根據痔核的數目和大小選擇適合的肛門鏡，單個痔核的用單開口肛門鏡，2個痔核用兩開口肛門鏡，個痔核選用三開口肛門鏡。③適度擴肛，插入肛門鏡，拔除內筒后，旋轉肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環(huán)式的窗口內。④單個痔核在痔上3～4cm行黏膜下縫合引線牽引，兩個痔核可分別進行兩處黏膜縫合引線牽引或可用單線一次縫合兩處，3個則可作分段性荷包縫合，如痔核較大脫出嚴重時可行雙荷包引線牽引?？p合僅在黏膜及黏膜下層進行，避免傷及肌層。⑤逆時針旋開吻合器的尾翼，待吻合器的頭部與本體完全松開后，將吻合器的頭部插入擴肛器內，將荷包線圍繞中心桿收緊打結，通過縫線導出桿將縫線自吻合器本體的側孔導出，持續(xù)牽引，順時針旋緊吻合器，脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡的窗口牽進吻合器的釘槽內，此時，感覺旋鈕有阻力，吻合器指示窗的指針顯示進入擊發(fā)范圍。已婚女性檢查是否有縫住陰道后壁。打開機身保險，擊發(fā)，完成切割和吻合。固定吻合器本體等待30s后，逆時針旋松尾翼3～4圈，將吻合器拔出。⑥觀察吻合口，如兩個吻合口間存在縫合線搭橋，則可以直接剪斷；兩端凸起部分分別上鉗后用“7”號絲線結扎。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。肛納復方角菜酸酯栓，檢查手術切除標本并送檢病理。

術后處理：手術當日半流食，次日正常飲食。術后靜脈常規(guī)給予抗炎止血液體1～3d。每日便后痔洗散坐浴，復方角菜酸酯栓及復方吲哚美辛栓各1粒納肛換藥3～7d，合并手術換藥至傷口痊愈。

PPH組：采用PPH術治療。術前準備、手術體位、術后處理與TST組相同。

1.4 觀察指標 ①便血、腫物脫出：于術前、術后1d、術后3d、術后1周、術后2周、術后1月、術后3月、術后6月各觀察記錄1次。②手術用時、出血量：術中記錄。③尿潴留：于術后1d、術后3d各觀察記錄1次；④肛門疼痛、肛門功能：于術后1d、術后3d、術后1周、術后2周各觀察記錄1次。⑤吻合口狹窄：于術后2周、術后1個月各觀察記錄1次。⑥療效。

1.5 觀察指標評價標準

（1）便血：①無出血，記0分；②輕度，一次出血量＜5m L，記2分；中度：一次出血量5～10m L，記4分；④重度：一次出血量＞10m L，記6分。

（2）腫物脫出：①無脫出，記0分；②輕度，便時肛內有腫物脫出，便后可自行回納，記2分；③中度，便時肛內有腫物脫出，需手推回納，記4分；④重度，除便時肛內有腫物脫出以外，在行走或增加腹壓（如咳嗽等）活動時也有肛內腫物脫出，需手推回納，記6分。

（3）肛門疼痛：①無疼痛，記0分；②輕度，疼痛持續(xù)時間短，可忍受，記2分；③中度，疼痛持續(xù)時間長，每日超過4h，服用一般止痛藥可緩解，記4分；④重度，疼痛劇烈持續(xù)，需注射止痛針可緩解，記6分。

（4）手術用時以分鐘（min）計算，術中出血量以毫升（m L）計算。

（5）尿潴留：①自行排出，記0分；②排尿困難，不需導尿，記1分；③排尿困難，需導尿，記2分。

（6）肛門功能：①肛門控制功能均正常，0分；②肛門對腸氣不能控制，記2分；③肛門對腸液、稀便不能控制或污染內褲，記4分；④肛門對成形大便不能控制，記6分。

（7）吻合口狹窄：①吻合口無狹窄，記0分；②輕度狹窄，直徑在1.5～2.0cm之間，記2分；③中度狹窄，直徑1.0～1.5cm，記4分；④重度狹窄，直徑小于1.0cm，記6分。

（8）療效指數 按以下公式計算：療效指數（n）＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%。治愈：癥狀消失（n≥95%）；顯效：癥狀基本消失（95%＞n≥70%）；有效：癥狀緩解（70%＞n≥30%）；無效：癥狀基本沒有變化，甚至增加（n＜30%）。

1.6 統計學方法 采用SPSS統計軟件（SPSS 13.0）進行分析，計量資料均用表示。計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗；等級資料用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 療效比較 兩組比較，術后3個月在療效評價方面經統計學檢驗，組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后臨床療效比較［n（%）］

2.2 術中情況比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），TST組術中出血量低于PPH組（P＜0.05），差異有統計學意義，見表3。

2.3 術后并發(fā)癥比較

2.3.1 尿潴留 兩組術后排尿情況比較，TST組術后1d、3d排尿平均積分均低于PPH組（P＜0.05），差異有統計學意義，見表4。

2.3.2 肛門疼痛 兩組肛門疼痛情況比較，TST組術后1d、3d、1周肛門疼痛評分明顯低于PPH組，經統計學檢驗，組間差異有統計學意義（P＜0.05），術后2周兩組肛門疼痛評分比較，經統計學檢驗，組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

2.3.3 肛門功能 兩組肛門功能情況比較，TST組術后1d、3d、1周肛門功能評分明顯低于PPH組，經統計學檢驗，組間差異有統計學意義（P＜0.05），術后2周兩組肛門功能評分比較，經統計學檢驗，組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

2.3.4 吻合口狹窄 兩組吻合口狹窄情況比較，TST組術后2周、1個月吻合口狹窄評分明顯低于PPH組，經統計學檢驗，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表3 兩組手術時間、術中出血量比較（）

表3 兩組手術時間、術中出血量比較（）

組別 手術時間（min） 術中出血量（m L）34.67±9.55 6.10±1.20PPH組（n＝55） 37.00±8.23 7.50±1.11 P值TST組（n＝58）0.16 0.00

表4 兩組術后尿潴留比較（）

表4 兩組術后尿潴留比較（）

組別 術后1d排尿平均積分術后3d排尿0.32±0.5 0.11±0.3PPH組（n＝55） 0.55±0.6 0.23±0.2 P值平均積分TST組（n＝58）0.03 0.01

表5 兩組術后肛門疼痛比較［n（%）］

表6 兩組術后肛門功能比較［n（%）］

表7 兩組術后吻合口狹窄比較［n（%）］

3 討 論

肛墊下移學說于1975年由Thomson［1］提出，該學說認為肛墊是由肛管內壁黏膜、血管、纖維支持結構共同構成的正常組織，對維持肛門自制功能有著無法替代的作用，當其發(fā)生病理改變或異常移位而出現臨床癥狀時才可稱為“痔”?；诟貕|下移學說，Longo等于1998年首次報道采用PPH手術治療痔病的方法，之后迅速在臨床上得到廣泛應用。自PPH問世以來，取得較好療效的同時，我們也逐漸認識到它的不足。由于PPH手術采用的是痔上黏膜環(huán)切的方式，在切除脫垂的黏膜的同時也將癥狀較輕甚至正常的黏膜組織一并切掉，對肛門造成了一些不必要的損傷，可能增加術后肛門疼痛，引起肛門狹窄等并發(fā)癥。與PPH一樣，TST治療痔也是基于肛墊理論，但更加注重微創(chuàng)觀念，其機制包括懸吊、減體積和減流［2］。采用只糾正痔病變部位病理生理結構改變的方式，保留了正常的黏膜組織，保留了正常的黏膜橋，從而減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效預防狹窄。同時減少了植入鈦釘的數量，可降低肛門的不適感，維系了肛門的精細功能，較PPH手術更符合當代痔病手術微創(chuàng)化的理念。

TST術的優(yōu)點［3］：①運用特制的肛門鏡形成開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的痔上黏膜，使得切除病灶定位準確，從而能進行針對性的切除吻合。②保留了部分黏膜橋，減少了鈦釘的數量，避免環(huán)形瘢痕的產生，減輕了術后的墜脹不適感，并可有效地預防肛門狹窄。③開環(huán)式的肛門鏡設計合理，長度適中，置入肛門后無需縫扎固定，不影響對黏膜切除的調節(jié)；又因肛鏡上端有圓弧形撐開器遮擋，可防止腸內容物對術野的污染，使術野暴露更加清楚；因不需做環(huán)形荷包縫合，操作較PPH更加方便。

總之，TST較PPH手術更加微創(chuàng)化，且對肛門功能損傷小，術中出血少，術后疼痛輕，并發(fā)癥少，尤其能顯著降低術后吻合口狹窄的發(fā)生率。對痔病的遠期療效值得進一步研究。

［1］ Thomson WH.The nature of hemorrhoids［J］.Brj－Surg，1975，62：542-552.

［2］ 林宏城，蘇丹，任東林，等.選擇性痔上黏膜切除吻合器治療Ⅱ～Ⅳ度痔22例療效分析［J］.廣東醫(yī)學，2010，31（12）：1577-1578.

［3］ 王業(yè)皇，章陽，嚴進，等.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器治療痔病的臨床效果［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（11）：1249-1251.