黃永鴻 梁君林

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

SLN定位技術(shù)的應(yīng)用在全球范圍內(nèi)研究備受關(guān)注，也有不少學(xué)者在進行這方面的研究，但其可行性尚有爭議。本研究中根據(jù)前哨淋巴結(jié)定義——當(dāng)腫瘤淋巴播散發(fā)生時首先累及的淋巴結(jié)。我們將單個轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌淋巴結(jié)視為SLN，通過研究結(jié)直腸癌單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布情況，探討結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其影響因素，對結(jié)直腸癌淋巴結(jié)的預(yù)后及合理治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科2008年9月至2011年11月行結(jié)直腸癌根治術(shù)后常規(guī)病理檢測只有一個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例123例，其中送檢淋巴結(jié)數(shù)目達到或大于12枚的81例患者的有關(guān)資料。其中男51例（62.9%），女30例（37.1%）；平均年齡58.7±13.4歲（29～83歲），直腸癌43例（53%），其中行 Miles手術(shù)8例，Dixon手術(shù)35例，結(jié)腸癌38例（47%）。

1.2 入選及剔除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實的結(jié)腸癌或直腸癌病例，明確只有1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且送檢淋巴結(jié)數(shù)目達到或大于12枚以上。剔除標(biāo)準(zhǔn)：排除肛管癌、結(jié)直腸多發(fā)性息肉、結(jié)直腸多原發(fā)癌、術(shù)前放化療、未行D3淋巴結(jié)清掃、術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。

1.3 方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。采用χ2檢驗分析年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤占腸腔周徑、大體類型、腫瘤直徑、病程、術(shù)前血CEA水平、分化程度和腫瘤浸潤腸管深度等10個因素與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的關(guān)系，檢驗標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SLN的分布情況 81例患者共計淋巴結(jié)1520枚，平均每例患者18.7±6.3枚（12～41枚）。SLN占淋巴結(jié)總數(shù)的5.3%（81／1520）。SLN分布情況結(jié)果顯示腸旁組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，占59例（72.8%），中間組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例（22.2%），中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（5%）。

2.2 本組研究中年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤占腸腔周徑、大體類型、腫瘤直徑、病程、術(shù)前血CEA水平、分化程度和腫瘤浸潤腸管深度等10個因素與SM的出現(xiàn)也無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。詳見表1。

表1 81例結(jié)直腸癌患者臨床病理因素與淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的關(guān)系

（續(xù)表1）

3 討 論

為了解SLN分布情況與臨床病理因素的關(guān)系，筆者通過病例收集進行研究，分析如下：

結(jié)直腸的淋巴引流系統(tǒng)高度發(fā)達，因而其淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也甚是錯綜復(fù)雜，盡管經(jīng)過了大量長期的研究，結(jié)直腸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律至今仍未十分清楚。但總的說，大部分結(jié)直腸癌細(xì)胞沿區(qū)域淋巴結(jié)系統(tǒng)由近及遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示腸旁組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，達72.8%，可以從一個側(cè)面說明結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑主要按此中樞方向順序轉(zhuǎn)移。這提示我們在術(shù)后尋找淋巴結(jié)時應(yīng)仔細(xì)尋找腸旁組進行病理檢測，使腫瘤分期更準(zhǔn)確。同時本研究中淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移為27.2%，如此高的跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生率提示在行結(jié)直腸癌手術(shù)時，即使術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不能只清掃腸旁淋巴結(jié)，還應(yīng)注意同時清掃中間、中央組淋巴結(jié)，以提高治愈率。此外，從淋巴結(jié)分布情況可知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除了有按中樞方向順序轉(zhuǎn)移的主要途徑外，還存在其他異常通道。因此，術(shù)中進行SLN定位發(fā)現(xiàn)這些異常通道，這對淋巴結(jié)清掃有重要意義。

腫瘤位置：我國學(xué)者湯釗猷［1］認(rèn)為結(jié)腸癌中發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移機會約15%～20%，直腸癌中約8%～12%，結(jié)腸癌發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的機會比直腸癌高。本研究中結(jié)腸癌發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移比例為36.8%，直腸癌為18.6%，結(jié)果與湯釗猷一致。但是發(fā)生總的跳躍性轉(zhuǎn)移為27.2%，發(fā)生率較高，我們分析可能有以下幾種原因：①結(jié)腸癌的淋巴引流系統(tǒng)高度發(fā)達，直腸癌的淋巴引流更為復(fù)雜，除了有與血管伴行的淋巴管道外，還存在一些異常通道。這些異常通道可以引起異常淋巴引流［2］（aherrant lymphatic drainage，ALD）。②在手術(shù)切除或術(shù)后解剖時鄰近受累的淋巴結(jié)被遺漏，或因為病理檢查方法的局限性使區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移未能被檢測到。③常規(guī)淋巴管通道被癌細(xì)胞阻塞，從而引起癌細(xì)胞無法到達腸旁淋巴結(jié)，繞行至中間或中央淋巴結(jié)。因此，術(shù)中應(yīng)注意切除高位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是提高根治性效果的重要措施之一，如果術(shù)中未清掃該組淋巴結(jié)，術(shù)后復(fù)發(fā)則不可避免。研究發(fā)現(xiàn)通過前哨淋巴結(jié)定位后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移，部分患者擴大了手術(shù)切除范圍，提高了治愈率［3］。

年齡：本組研究中，40歲以下，40～60歲和60歲以上的結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為14.3%、18.8%、35.7%，3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），盡管如此，結(jié)果顯示年齡越大發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的機會越大，我們分析考慮與老年人免疫力下降有關(guān)。但是屠世良［4］等認(rèn)為中青年結(jié)直腸癌患者多處于進展期，惡性程度高的腫瘤比例較高、腫瘤多呈浸潤性生長、易早期發(fā)生淋巴道及血道轉(zhuǎn)移，故較老年人易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是否成正比在他們的研究中未有體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示老年人SM率較高，達35.7%，提示在行結(jié)直腸癌手術(shù)時即使未發(fā)現(xiàn)腸旁有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也應(yīng)該行D3淋巴結(jié)清掃術(shù)，以達到根治的目的，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

浸潤深度：有些學(xué)者［5］認(rèn)為，黏膜層無淋巴管，不會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只有當(dāng)腫瘤浸犯黏膜下層（T1）時才會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且隨程度加重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨之增加。但是Kuwahara和Nishi等用墨汁加硝酸銀動脈注射法和淋巴管色素穿刺注射法，認(rèn)真觀察狗和人的結(jié)直腸內(nèi)淋巴管后發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸黏膜內(nèi)有淋巴管。Sakuragi［6］研究也發(fā)現(xiàn)，不僅在T1期可以出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可以有跳躍性轉(zhuǎn)移。本研究中有1例T1病例，發(fā)生了跳躍性轉(zhuǎn)移，與Sakuragi一致。另外王長輝［7］等認(rèn)為，淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移與腫瘤浸犯程度呈正相關(guān)，理由是腫瘤浸犯程度越深接觸到的淋巴管機會越多，癌細(xì)胞突破漿膜層后，更易侵及周圍組織、血管及淋巴管，使轉(zhuǎn)移率顯著增加。而本研究淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移與腫瘤浸犯程度呈負(fù)相關(guān)，我們分析后考慮有以下原因：①病例數(shù)少；②本研究中剔除了淋巴結(jié)數(shù)小于12枚的病例，導(dǎo)致病例不呈連續(xù)性；③不同的研究人員對淋巴結(jié)分組的區(qū)域存在差異，導(dǎo)致本來是腸旁組淋巴結(jié)被納入了中間組；④不同研究人員查找淋巴結(jié)時的態(tài)度和經(jīng)驗不同，導(dǎo)致淋巴結(jié)出現(xiàn)漏檢；⑤病理科醫(yī)生對淋巴結(jié)檢測的態(tài)度，因為傳統(tǒng)認(rèn)為小淋巴結(jié)沒有臨床意義，因為它們通常不會轉(zhuǎn)移，所以病理科醫(yī)生不把小于5mm的淋巴結(jié)作為常規(guī)進行手工檢測，而研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在直徑小于5mm的淋巴結(jié)上［8］，因此有可能出現(xiàn)漏檢。

本研究中還發(fā)現(xiàn)性別、腫瘤大體類型、占腸腔周徑、腫瘤大小、分化程度、術(shù)前CEA、出現(xiàn)癥狀時間等影響因素與淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移無關(guān)。

當(dāng)然本研究中還是存在著局限性和不足之處：①本研究剔除了淋巴結(jié)數(shù)目少于12枚的病例，影響了病例的連續(xù)性，有可能使結(jié)果出現(xiàn)偏差；②根據(jù)SLN定義，SLN可以是1個，也可以是數(shù)個，本研究中只納入1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，排除了幾個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，而幾個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例在臨床中出現(xiàn)更多，故有可能使本研究出現(xiàn)分布上的偏差；③理論上講，每個結(jié)直腸癌病例都應(yīng)該有SLN，而納入本研究的只是其中極少數(shù)的特定病例，故不能代表結(jié)直腸癌SLN的發(fā)生規(guī)律；④因為尋找及檢查等人為因素，一些真正的SLN可能漏檢，導(dǎo)致這些單個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可能并不是真正的SLN。因此為了更準(zhǔn)確地了解影響淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的因素，有待進行一個大樣本、連續(xù)性、完整性的研究。這對預(yù)測結(jié)直腸癌患者的預(yù)后及制定合理的治療方案具有重要意義。

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