魯春鶴，趙 江，唐海濤，肖玉強，李 明，陳 剛

（大慶油田總醫(yī)院 神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163001）

中風(fēng)是世界上引起老年人死亡的第二大常見原因，常常導(dǎo)致永久性的的殘疾。在我國，約22%的老年中風(fēng)是由于顱內(nèi)出血（ICH）引起的?；坠?jié)腦內(nèi)出血占腦內(nèi)出血的50%－70%。這種深層出血比起皮質(zhì)層出血更容易引起預(yù)后不良。我們對一組基底節(jié)出血的老年患者進行了前瞻性的研究，隨機地把他們分為外科手術(shù)治療組和保守治療組，根據(jù)相關(guān)因素建立了一個新的評分標(biāo)準(zhǔn)（MICH），指導(dǎo)顱內(nèi)出血的治療并對預(yù)后作出判斷，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組 2008年7月到2011年5月因基底節(jié)出血入住我院腦外科治療的老年患者226名。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）基底節(jié)出血診斷明確，入院時間不得超過出血后的24 h。（2）出血量在10－100 ml之間。（3）年齡大于60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于動脈瘤，動靜脈畸形，腫瘤，腦外傷而引起的出血。（2）患者同時患有尿毒癥，肝硬化，凝血障礙或者因其他原因正在進行抗凝治療。（3）不愿意加入試驗的患者。），按隨機數(shù)字法將患者分為保守治療組和手術(shù)治療組，每組患者各113名，研究前，家屬均簽署了知情同意書，同時也經(jīng)過了我院的倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 保守治療措施包括甘露醇治療和血壓監(jiān)測。甘露醇脫水（3－5 ml／kg，每6 h一次），監(jiān)測血壓，如果動脈壓大于130 mm Hg使用降壓藥物保持血壓穩(wěn)定，如果收縮壓小于90 mm Hg給予升壓藥物。對緊張焦慮患者予小劑量安定，同時予抑酸藥物防止應(yīng)激性潰瘍。手術(shù)治療是在保守治療的基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，如果有腦室內(nèi)出血或者腦積水則同時進行腦室引流術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)的入路為額部4 mm的小孔，使用內(nèi)鏡品牌為Karl Storz（德國Tuttlingen公司）。

1.3 觀察指標(biāo) 在急診科完成GCS評分，出血量及血腫體積（計算方法為ABC／2，A為血腫最大層面的最大徑，B為其垂線，C為血腫在 軸位相上的層數(shù)），結(jié)果判斷包括患者6個月后的死亡率，格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）和Barthel指數(shù)。一年后的GOS評分和Barthel指數(shù)，GOS分為5個標(biāo)準(zhǔn)：5.正常，4.輕度殘疾，3.中度殘疾2.重度殘疾，1.死亡。Barthel指數(shù)共100分，完全殘疾為0分，能完成日常生活31－32分。預(yù)后良好定義為GOS大于等于4或Barthel指數(shù)大于等于55。根據(jù)臨床經(jīng)驗，當(dāng)血腫體積大于20 ml時，顱內(nèi)壓會增加，建議清除血腫，而一些醫(yī)生建議當(dāng)血腫大于50 ml時再進行手術(shù)，因此我們把血腫體積分為3個等級：小于等于20 ml，21－50 ml和大于51 ml。根據(jù)Hemphill的研究［1］，昏迷的評分標(biāo)準(zhǔn)也被分為3個等級：GCS15－13，GCS12－5和 GCS4－3。MICH 評分標(biāo)準(zhǔn)含有3個方面的內(nèi)容：GCS，血腫體積和腦室內(nèi)出血或者腦積水（表1），分?jǐn)?shù)范圍0－5分。

1.4 統(tǒng)計方法和評分標(biāo)準(zhǔn)建立 使用卡方測驗和t檢驗對二組資料進行統(tǒng)計學(xué)測驗，與預(yù)后有關(guān)的因素分析采用單因素和逐步的多因素logistic回歸分析，運用受試者曲線（ROC）檢驗MICH對死亡率和預(yù)后判斷并確定閥值。顱內(nèi)出血每種治療方式的比值比（OR）通過多重線性回歸得出。比值比越大，手術(shù)治療的優(yōu)勢也就越明顯。

表1 一種新的顱內(nèi)出血評判標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床資料（表2）。手術(shù)治療組：平均年齡為61.5歲，平均GCS為10，IVH率為35%，保守治療組：平均年齡為64.4歲，平均GCS為11，IVH率為28%。二組資料臨床一般情況沒有明顯差別。

表2 患者臨床資料分析

2.2 與預(yù)后有關(guān)的多因素分析及MICH評分的建立 通過對226名患者基底節(jié)顱內(nèi)出血的特征進行單因素分析，來評估死亡率和預(yù)后效果，只有GCS，血腫體積和IVH這些因素與之密切相關(guān)，而年齡，性別和血腫位置與其關(guān)系并不大。同時，我們也對死亡率和預(yù)后效果進行了多因素分析，發(fā)現(xiàn)GCS，顱內(nèi)出血量，腦室內(nèi)出血或腦積水對預(yù)后和治療具備重要意義（表3），利用這3種因素建立了一種新的MICH評分（表1）。

表3 與預(yù)后相關(guān)的獨立多因素分析

2.3 MICH對患者預(yù)后的判斷和對治療方法的選擇（表4）：手術(shù)治療組6個月的總死亡率為15.3%，保守治療組的為22.4%。當(dāng)MICH評分＝0，1或2時，保守治療和手術(shù)治療的6個月的死亡率并沒有顯著差異；當(dāng)MICH評分＝3或4時，保守治療的6個月死亡率明顯高于手術(shù)治療的；當(dāng)MICH評分＝5時，兩種治療方式下的患者均死亡。當(dāng)MICH評分＝3時，敏感性為76.3%，特異性為89.1%，陽性預(yù)測值為81.8%，陰性預(yù)測值為86.3%，正確指數(shù)（Youden）最高為0.66，因此 MICH預(yù)測顱內(nèi)基底節(jié)出血死亡率的最佳分界點為3，此時手術(shù)治療的比值比為6.87。MICH＝2時GOS＜4的Youden指數(shù)為0.78，Barthel指數(shù)＜55的Youden指數(shù)為0.70，說明當(dāng)MICH小于等于2時預(yù)后較好。死亡率的最域值是MICH＝3，而預(yù)后效果良好的域值是MICH＝2時，綜合判斷，當(dāng)MICH位于2—4之間時適于手術(shù)治療。

表4 MICH評分的敏感性，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值，Youden指數(shù)，預(yù)后的比值

3 討論

3.1 腦出血的評分目前臨床上有很多標(biāo)準(zhǔn)，常用的有腦外傷的GCS，蛛網(wǎng)膜下腔出血的Hunt and Hess評分及世界神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會評分，缺血性腦卒中的 NIHSS，動靜脈畸形的Spezler－Martin評分［2］。這些標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上預(yù)測了疾病的轉(zhuǎn)歸，但這些標(biāo)準(zhǔn)有的過于復(fù)雜，特別是普通缺少對臨床治療的指導(dǎo)意義。手術(shù)治療特別是內(nèi)鏡下的血腫清除術(shù)，尤其適合于深部腦出血患者。該方法挽救了大量腦出血患者的生命，但其手術(shù)指征、操作程序需進一步規(guī)范，尤其是手術(shù)指征，目前臨床上分歧較大。因此我們認(rèn)為對臨床有價值的評分需要達到以下目的：1、提供評價和預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)；2、為醫(yī)務(wù)工作者提供臨床治療策略選擇的風(fēng)險分級。通過多因素分析我們排除了年齡，性別和血腫位置等與預(yù)后相關(guān)性不大的因素，確立了GCS，顱內(nèi)出血量，腦室內(nèi)出血這3個和預(yù)后及治療有意義的因素。先前的許多研究也表明［3，4］：出血量、GCS評分是腦出血預(yù)后強有力的預(yù)測因子，對判斷腦出血療效或預(yù)后具有高度準(zhǔn)確性，被用于篩選外科手術(shù)病例。這和我們的研究結(jié)果是一致的，同時我們還發(fā)現(xiàn)室內(nèi)出血和水腫也是影響預(yù)后聽一個重要指標(biāo)，特別是和手術(shù)相關(guān)，這在以前的評分標(biāo)準(zhǔn)中是缺失的［5］。在此基礎(chǔ)上，我們通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MICH評分＝3時，敏感性為76.3%，特異性為89.1%，陽性預(yù)測值為81.8%，陰性預(yù)測值為86.3%，說明當(dāng) MICH評分超過3時，顱內(nèi)基底節(jié)出血死亡率會明顯升高。MICH＝2時GOS＜4的Youden指數(shù)為0.78，Barthel指數(shù)＜55的 Youden指數(shù)為0.70，說明當(dāng)MICH小于等于2時說明患者預(yù)后較好。同時還可以發(fā)現(xiàn)，隨著MICH評分增高時，采用手術(shù)治療的優(yōu)勢越明顯，而當(dāng)MICH大于5時患者基本上全部死亡，此時不能進行手術(shù)。所以對于預(yù)后來說，特別是手術(shù)來說，最好的切入點是MICH≥2。

3.2 需要說明的是MICH評分可被重復(fù)使用，基底神經(jīng)節(jié)ICH病程通常是動態(tài)的。26%的患者在24小時之內(nèi)經(jīng)歷了再出血和血腫擴張［6］。因此，反復(fù)的頭部CT和臨床評估對于再次評估MICH值是必不可少的。我們的MICH評分是否還適合除了基底結(jié)出血外的其他定位，例如小腦ICH或是自發(fā)的皮質(zhì)ICH；還需要其它的相關(guān)研究。我們研究的研究對象排除了＜10和＞100的血腫。因此我們建議MICH評分最佳使用于ICH流量從10 ml到100 ml之間的病人。我們的手術(shù)結(jié)果來自于損傷較小的內(nèi)窺鏡手術(shù)。手術(shù)結(jié)果可能稍稍好于傳統(tǒng)的顱骨切開術(shù)［7，8］。尤其在手術(shù)的并發(fā)癥方面。

4 結(jié)論

通過我們創(chuàng)建的新的MICH評分系統(tǒng)，MICH為0或1時的基底神經(jīng)節(jié)ICH病人建議使用保守治療。MICH≥2時建議使用手術(shù)治療來達到良好預(yù)后效果。MICH值在3到4之間建議使用手術(shù)治療來降低死亡率。在MICH值＝5的病人中，無論使用那種治療，病人都會死亡。因此當(dāng)MICH＝5時，沒有手術(shù)指征。

［1］Hemphill JC，Bonovich DC，Besmertis L，et al：The ICH score：A simple，reliable grading scale for intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2001，32（4）：891.

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［3］Cho DY，Chen CC，Hesi PC，et al：Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage：Comparisons of endoscopic surgery and stereotactic aspiration and craniotomy in non－comatose patients［J］.Surg Neurol，2006，65（4）：547.

［4］Weimar C，Roth M，Willig V，et al：Development and validation of a prognostic model to predict recovery following intracerebral hemorrhage［J］.J N eurol，2006，253：788.

［5］Delgado Almandoz JE，Yoo AJ，Stone MJ，et al.Systematic characterization of the computed tomography angiography spot sign in primary intracerehral hemorrhage identifies patients at highest risk for hematoma expansion：the spot sign score［J］.Stroke，2009，40（2）：2994.

［6］Hanley DF.An age old question：does size really matter？Stroke，2010，41（6）199.

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［8］Delgado Almandoz JE，Yoo AJ，et al.The spot sign score primary intracerehral hemorrhage identifies patients highest risk of in－h(huán)ospital mortality and poor outcome among survivors［J］.Stroke，2010，41（5）：54.