廖祖松

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院藥劑科， 重慶 401320)

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii，AB)是需氧不發(fā)酵糖類革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然、醫(yī)院、人體皮膚及黏膜上，屬于條件致病菌，能引起醫(yī)院獲得性肺炎［1］。隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染和機(jī)會感染的主要病原菌，并呈現(xiàn)出多重耐藥(muhidrug resistant，MDR)甚至 泛 耐 藥 (pan － drug resistant，PDR)［2］?，F(xiàn)階段的研究雖然明確了鮑曼不動桿菌感染預(yù)后的歸因死亡率為菌株本身［3］，但其耐藥情況同病死率的關(guān)系尚存爭議。本文就我院89株鮑曼不動桿菌的耐藥性進(jìn)行分析，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象:本文研究對象為2009年12月至2010年12月我院ICU患者所分離出的89株鮑曼不動桿菌。男43 例，女46 例;年齡32－83 歲，平均(54.4±6.9)歲;其中機(jī)械通氣37例，合并基礎(chǔ)疾病23例，重大手術(shù)14例，嚴(yán)重創(chuàng)傷15例。送檢標(biāo)本包括呼吸道、泌尿道、血液、中心靜脈導(dǎo)管、各種引流管及傷口等部位采取物，其中痰標(biāo)本采用封閉式一次性吸痰管在氣管插管或氣管切開套管內(nèi)吸痰。對象入選標(biāo)準(zhǔn)①患者為住ICU期間出現(xiàn)的鮑曼不動桿菌感染;②患者住ICU的時(shí)間在3d以上;③有2次以上單一或多部位細(xì)菌培養(yǎng)陽性報(bào)告;④排除革蘭陽性菌、深部真菌或同期其他混合病原菌感染者;⑤患者已接受針對性抗菌藥物治療3d以上;⑥排除單純鮑曼不動桿定繁殖或污染而無相關(guān)感染臨床癥狀者。

1.2 質(zhì)控菌株:由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)心提供，包括金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

1.3 細(xì)菌鑒定及抗菌藥物敏感試驗(yàn):按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［3］操作，①細(xì)菌的分離和鑒定采用法國生物－梅里埃微生物檢驗(yàn)儀(ATB)及配套細(xì)菌鑒定試條(ID32GN)。②藥敏試驗(yàn)采用K－B紙片擴(kuò)撒法(抗生素藥敏試紙包括素藥敏試紙包括氨芐青霉素－舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、復(fù)方磺胺甲噁唑)，按照美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2007年文件M100－S17規(guī)定的折點(diǎn)判斷耐藥、中介和敏感［4］。并剔除同一患者的相同部位分離的鮑曼不動桿菌，同一患者只取第一次分離菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:鮑曼不動桿菌耐藥性分析采用患者首次分離菌株結(jié)果。應(yīng)用世界衛(wèi)生組織(WHO)提供的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)處理軟件WHONET5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對鮑曼不動桿菌檢出率的比較采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中的X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同標(biāo)本鮑曼不動桿菌檢出情況89株鮑曼不動桿中以痰及支氣管析出物檢出率最高，占70.79%，其次為傷口分泌物，占14.61%。詳見表1。

表1 89株鮑曼不動桿菌檢出部位分布情況 株(%)

2.2 藥敏結(jié)果:鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多在50%以上，其中對哌拉西林的耐藥率達(dá)到了100%;對頭孢哌酮－舒巴坦及阿米卡星、左氧氟沙星敏感性尚明顯，耐藥率分別為65.17%、57.30%和57.30%;對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著升高，已分別達(dá)了70.78%和69.66%。見表2。

表2 89株鮑曼不動桿菌敏感結(jié)果 n=89，株(%)

3 討論

鮑曼不動桿菌是不動桿菌屬中最常見的一種革蘭陰性桿菌，屬可與人體共生的條件致病菌，可在醫(yī)院環(huán)境中可長期存活。對于健康人，鮑曼不動桿菌的皮膚攜帶率為75%，7%的人群呈間歇帶菌，也可從痰、尿液、大便和陰道分離出該菌［5］。重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑的應(yīng)用、各種侵入性操作及各系統(tǒng)功能障礙等可致患者抵抗力低下、長期臥床而大大增加感染機(jī)會。ICU內(nèi)患者病情危重、密集，長期使用抗生素，加上病房特有的環(huán)境及各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備使用頻繁等，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率明顯高于普通病房［6］，其中以鮑曼不動桿菌的耐藥率呈逐年上升趨勢。ICU患者多可攜帶鮑曼不動桿菌42個月之久，并將其攜帶的鮑曼不動桿菌傳染給其他人群或環(huán)境，可造成更大規(guī)模的醫(yī)院感染，嚴(yán)重威脅著整個醫(yī)療群體的生命安全。

鮑曼不動桿菌存在范圍廣泛，常寄生于潮濕環(huán)境中，可通過多種方式傳播，醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療設(shè)備和器械的污染成為傳播的主要來源。本研究結(jié)果顯示:痰及支氣管分泌物、傷口分泌物、小便、血液、胸腹水、引流管引流液等標(biāo)本中均分離出了鮑曼不動桿菌，其中以痰及支氣管分泌物中檢出率最高，占70.79%，傷口分泌物次之，也占了14.61%。這與王玲、項(xiàng)勤等報(bào)道相似［7］。說明鮑曼不動桿菌主要侵襲呼吸道，同時(shí)也是傷口感染的主要致病菌。

抗生素耐藥是目前治療鮑曼不動桿菌有待解決的主要問題，從表2可見鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多已達(dá)到50%以上，對哌拉西林已達(dá)到完全耐藥，對敏感性較強(qiáng)的頭孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星和左氧氟沙星，其耐藥率也分別僅為65.17%、57.30%和57.30%，而對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著升高，已分別達(dá)了70.78%和69.66%。廣譜抗生素的大量應(yīng)用，在抗生素的選擇性壓力下，其耐藥率呈逐年上升趨勢［8］。其耐藥方式機(jī)制包括:鮑曼不動桿菌本身對多種抗生素具有天然耐藥性;對β－內(nèi)酰胺抗菌素耐藥一方面是因?yàn)楫a(chǎn)生了AmpC酶、超廣譜酶、碳青霉烯等多種β－內(nèi)酰胺酶，它們可水解第三、四代頭孢和碳青霉烯類抗生素，另一方面外膜微孔蛋門形成的通道變小，導(dǎo)致外膜通透性低，抗菌藥物不易進(jìn)入;對氨基苷類和喹諾酮類耐藥主要是因?yàn)楫a(chǎn)生多種氨基苷修飾酶及DNA旋轉(zhuǎn)酶;而對亞胺培南和美羅培南耐藥是因?yàn)槌Ｓ每股氐膹V泛應(yīng)用，抗生素選擇出現(xiàn)壓力。本組資料結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果出現(xiàn)部分偏差，這可能與鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性產(chǎn)生存在地域差別和樣本量有關(guān)。

［1］ 陳萍，劉丁，陳偉.鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染調(diào)查及其危險(xiǎn)因素探討田［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(4):59－61.

［2］ 王臨英.泛耐藥鮑曼不動桿菌的防治進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(20):2808－2813.

［3］ Falagas ME，Rafailidis PI.Attributable mortality of Aeinetobaeter baumannii:no longer a controvemial issue［J］.Crit Care，2007，11(3):134.

［4］ 葉應(yīng)嫵，王毓三.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.第3版.南京:東南大學(xué)出社，2006.827－828.

［5］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimierobial susceptibility testing［J］.Sixteenth Informational Supplement，2007，M100－517.

［6］ Dror M，Shift NV，David S，et al.Surveillance cultures and duration of carriage of Multidrug－resistant Acinetobacter baumannii［J］.Clin Microbiol，2007，45:1551－1555.

［7］ 顧維立，李峰，徐志華.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性感染情況分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，2009，23(2):206－208.

［8］ 項(xiàng)勤，朱國飛，李婷婷.鮑曼不動桿菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9(3):226－227.