張永旺

(陜西省榆林市第一醫(yī)院普外科， 陜西 榆林 719000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高以及臨床外科醫(yī)師采用多種方法預(yù)防腹腔內(nèi)粘連，如術(shù)中操作輕柔，仔細(xì)徹底的止血，術(shù)后腹腔反復(fù)沖洗，腹腔內(nèi)噴灑藥物等等，但粘連所致腸梗阻的發(fā)生率仍占腸梗阻的20%－40%。有動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，不同原因所致的腹膜粘連各有其特點(diǎn)。異物和感染相對于創(chuàng)傷和缺血導(dǎo)致的粘連，其程度廣、可逆性差［1］。有不少學(xué)者認(rèn)為，粘連廣泛、反復(fù)發(fā)作、保守治療無效的粘連性腸梗阻，內(nèi)置管小腸排列術(shù)是比較有效的方法，我院隨著手術(shù)的開展及熟練度的提高，在傳統(tǒng)術(shù)式上進(jìn)行了改良，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年1月至2010年12月在我科治療的27例粘連性腸梗阻患者(觀察組)，實(shí)施改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)，并回顧2003年5月至2007年12月經(jīng)小腸排列術(shù)治療的31例腸梗阻患者(對照組)，兩組患者中男性46例，女性12例，平均年齡41.6±5.4歲，發(fā)病時間平均為9.2個月，所有患者均經(jīng)歷至少一次腹部手術(shù)，平均1.8次，術(shù)前發(fā)生粘連性腸梗阻3－7次，平均3.9次。兩組患者一般情況經(jīng)比較，無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證:包括:實(shí)施過至少一次粘連松解術(shù)而復(fù)發(fā)腸梗阻的患者;結(jié)核性腹膜炎導(dǎo)致不完全性或者完全性腸梗阻的患者;實(shí)施松解粘連術(shù)，術(shù)中較大范圍漿膜撕裂的患者;腹部挫傷導(dǎo)致腸壁大面積損傷較為嚴(yán)重的患者;腹腔長期反復(fù)慢性炎癥造成完全或不完全性的腸梗阻患者。

1.3 手術(shù)方法:患者硬膜外麻醉或者全身麻醉成功后，常規(guī)消毒，經(jīng)腹直肌或正中切口入腹并腹部探查。找出梗阻原因及粘連部位，解除梗阻。腸粘連行粘連完全松解，如果致密腸粘連致腸袢術(shù)中無法分離，在保留小腸足夠長度的情況下可適當(dāng)切除，或者行梗阻部位上、下腸袢的捷徑手術(shù)。條件允許下，腸絞窄一期腸切除吻合，若局部腸袢粘連嚴(yán)重或腸腔狹窄嚴(yán)重，行小腸部分切除術(shù)。嚴(yán)重的腸積氣積液可先行腸減壓術(shù);若發(fā)現(xiàn)腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)，則先行復(fù)位后行減壓術(shù)，務(wù)必排除腸內(nèi)容物，盡量減少毒素吸收，改善腸壁血液循環(huán)功能，減輕腹脹。修補(bǔ)腸壁漿膜層損傷時，需要仔細(xì)徹底的止血，用溫水反復(fù)沖洗腹腔。盡量保持腸管恢復(fù)通暢，腸腔內(nèi)空虛，小腸粘連全部游離，腹腔容積增大。此后在距離回盲部10－15cm處的回腸壁上做雙荷包縫合，小心切開腸壁并插入加長(約3m)帶顯影線的硅膠胃管(術(shù)中胃管頭部系糖球)，每隔10cm胃管剪側(cè)孔。按正確順序、弧度排列腸袢。手固定腸袢，另一手小心拖拉糖球向上直至屈氏韌帶下10－20cm，在荷包縫合處縫合漿肌層并固定于右下腹，經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)引出內(nèi)固定管并固定。觀察腸管無明顯扭轉(zhuǎn)后便可清點(diǎn)物品關(guān)腹。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，消炎等常規(guī)處理，鼓勵患者早日活動，胃腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后7－10d左右視情況拔除內(nèi)置管。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn):比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間;術(shù)后早期的并發(fā)癥情況，包括切口感染，腹腔膿腫，腸瘺等;隨訪期間比較患者術(shù)后遠(yuǎn)期(術(shù)后3月)間斷性腹脹的發(fā)生情況及是否再發(fā)腸梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用X2檢驗(yàn)，組間對比采用t檢驗(yàn)，其中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床治療效果比較:經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者胃腸功能恢復(fù)時間差異不明顯(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組患者并發(fā)癥明顯低于對照組，差異明顯(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較 (%)

3 討論

隨著越來越多的外科手術(shù)的開展，有小部分患者出現(xiàn)術(shù)后粘連性腸梗阻，這種外科并發(fā)癥逐漸成為臨床上小腸梗阻的主要原因。國外不少學(xué)者及外科醫(yī)生為治療及預(yù)防復(fù)雜性粘連性腸梗阻嘗試了多種手術(shù)方法，目前主要有三種方法:包括Noble腸袢縫合排列術(shù)、Childs－Phillips腸系膜縫合排列術(shù)以及無縫合腸排列術(shù)(腸腔內(nèi)排列術(shù))。前兩種是外排列，不少報道證實(shí)外排列術(shù)中易出現(xiàn)漿膜撕裂及小腸穿孔，造成腸瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。另外小腸折疊處容易返折為銳角，遠(yuǎn)期腸梗阻復(fù)發(fā)率較高，臨床上現(xiàn)已較少使用。內(nèi)置管排列術(shù)代替腸外固定法行腸袢排列，避免由于腸壁與被剝?nèi)サ臐{膜的損傷引起腸粘連，而且排列管具有韌性，在其彈性支撐下腸管可大弧度的盤曲，或者鈍角折疊腸腔可保持通暢。術(shù)后較短時間內(nèi)腸管間即可重新形成粘連，有研究報道，術(shù)后3－6h即可形成腸袢間的粘連基礎(chǔ)。另外，由于內(nèi)置管排列術(shù)損傷腸壁較小，避免術(shù)后大范圍的致密粘連，從而降低術(shù)后發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能。

傳統(tǒng)方法是經(jīng)胃造瘺插入帶氣囊的雙腔管，遠(yuǎn)端插至回腸末端，術(shù)中按小腸順序排列折疊后固定。根據(jù)內(nèi)置管放入的途徑分為順行及逆行腸排列。由于順行內(nèi)置管在術(shù)后拔除時的方向與腸蠕動相反，易出現(xiàn)腸套疊，在拔除時如遇阻力則需暫停，待1d后再拔管［3］。而逆行法由于導(dǎo)管拔除方向順腸蠕動方向，相對來說術(shù)后拔管簡單，因此逆行內(nèi)置管排列術(shù)更為普遍。逆行內(nèi)置管排列術(shù)術(shù)中必須探明空腸至回腸段通暢與否，應(yīng)視情況對明顯粘連、手術(shù)分離中損傷較重、解剖不清甚至壞死行腸段部分切除，防止腸絞窄、梗阻再發(fā)等可能，在分離中盡量減少漿膜層損傷，對于不可避免的損傷應(yīng)仔細(xì)檢查并徹底止血，反復(fù)沖洗，盡量減少粘連。腸腔內(nèi)減壓可及時排出內(nèi)毒素，內(nèi)置管可從減壓口內(nèi)插入，逆行插至屈氏韌帶下10－20cm的空腸處，無需減壓的患者行闌尾切除，排列管可從闌尾根部插入［4］。

內(nèi)置管排列術(shù)的原理是利用內(nèi)置管的彈性支持作用使腸管形成較大弧度的“S”排列，避免扭曲、銳角折疊，手術(shù)后使腸袢間粘連并保持在腸管通暢位置上。本次研究發(fā)現(xiàn)，改良法與傳統(tǒng)的術(shù)式比較，降低了腹腔感染、腸間積液、積膿、腸漏等并發(fā)癥的發(fā)生，并取得較好的遠(yuǎn)期效果，還有以下優(yōu)點(diǎn):①采用廉價的3－4m硅膠管降低費(fèi)用，操作簡單，支撐彈性穩(wěn)定，側(cè)孔裁剪方便。改良術(shù)后均順利拔管，無斷管或者脫落、腸套疊等情況。另外，內(nèi)置管較傳統(tǒng)的管材相比，內(nèi)徑粗且韌性好，不易壓閉，術(shù)后行胃腸減壓及早期營養(yǎng)支持效果更好。②改良術(shù)采用逆行內(nèi)置管固定簡單，即靠近腹壁的末端回腸，血運(yùn)好且拔管后造瘺口閉合容易，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)觀察組腸瘺的發(fā)生幾率小及術(shù)后拔管方便順利［5］。另外還發(fā)現(xiàn)，在已行闌尾切除術(shù)的患者同樣可用，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者報道，逆行內(nèi)置管法避免腹腔膿腫，減少腸瘺(盲腸)及腸套疊的發(fā)生，對于腸粘連嚴(yán)重且回盲部病變復(fù)雜的患者如回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等，以及回盲部手術(shù)及手術(shù)后(回盲部切除、回盲部造瘺、右半結(jié)腸切除術(shù)后)的患者仍能實(shí)施本手術(shù)。③我們的術(shù)式是由回腸造瘺處逆行插管，松解腸粘連的同時可行胃腸減壓，國外學(xué)者從盲腸造瘺處逆行插管，經(jīng)回盲瓣至空腸近段，改良術(shù)式造瘺處位于回腸，降低了術(shù)后感染的機(jī)率，在靠近闌尾的回腸造瘺能降低術(shù)后感染，分析原因在于盲腸部是結(jié)腸的一部分，食物在結(jié)腸內(nèi)停留的時間最長，占70%以上，結(jié)腸的袋狀往返運(yùn)動、分節(jié)推進(jìn)運(yùn)動、多袋推進(jìn)運(yùn)動、蠕動和集團(tuán)蠕動對腸壁的壓力增加，增加了感染的機(jī)率;而回腸位于盲腸高位，回盲瓣及回腸的收縮、蠕動使腸內(nèi)容物存留時間較短，返流幾率很小，細(xì)菌種類和數(shù)目較少，降低了感染的發(fā)生。在實(shí)施本手術(shù)的過程中需要注意:①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對粘連輕及腫瘤放療后并發(fā)放射性腸炎腸梗阻者不宜用。②術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后即給予腸內(nèi)管營養(yǎng)支持，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)同時可迅速改善患者長期反復(fù)梗阻引起的營養(yǎng)不良［6］，改善患者生活質(zhì)量。

本次研究中的觀察組患者均為近三年病例，由于臨床技巧及操作熟練度隨著時間而提高，不可排除這些因素的影響，而且納入的患者無腫瘤引起腸梗阻等較為復(fù)雜的情況，因此，改良內(nèi)置管排列術(shù)對于復(fù)雜患者的效果還需要進(jìn)一步研究。

［1］ 章志量，周卸來，茄金泉，等.不同原因所致大鼠腹膜粘連的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(46):3285－3289.

［2］ 李維權(quán)，宋茂民，肖振山.腸排列術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床療效觀察［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，(1):77－79.

［3］ 邱應(yīng)福.粘連性腸梗阻手術(shù)治療方法探討［J］.河南外科學(xué)雜志，2008，14(2):66－67.

［4］ 任建安，黎介壽.腸排列術(shù)在預(yù)防粘連性腸梗阻中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，20(8):502－503.

［5］ 周振理，殷銘，李偉，等.小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療腸梗阻35例分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(8):490－491.

［6］ 張林，楊傳永，陳貴武，等.腸內(nèi)置管排列及經(jīng)管腸內(nèi)營養(yǎng)治療復(fù)雜腸梗阻［J］.臨床外科雜志，2004，12(6):386－387.