張 俊， 劉昆倫， 王 力

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院骨傷科， 重慶 400700)

椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)成為目前治療脊柱骨折安全可靠的治療方法。近年來，我院2008年12月至2011年10月采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎骨折不伴有脊髓損傷患者60例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:60例腰椎骨折病人(不伴有脊髓損傷)，男27例，女33例，年齡23－65歲，平均47歲。傷后至手術(shù)時間2－8d，平均4.2d。骨折原因:墜落傷24例，車禍傷25例，摔傷10例，其它1例。多節(jié)段椎體骨折36例。合并傷:顱腦損傷9例，胸腹內(nèi)臟損傷2例，肋骨骨折11例，四肢及骨盆骨折18例，無脊髓損傷。骨折類型(Dennis分型):壓縮型骨折24例，爆裂骨折20例?；颊咝g(shù)前均行CT或MRI檢查確診腰椎骨折并排除脊髓損傷。

1.2 治療方法:根據(jù)患者病情采取綜合治療后，患者一般生命體征基本平穩(wěn)，術(shù)前評估能耐受行椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。硬膜外麻醉或全身麻醉成功后采用俯臥位，胸部及雙側(cè)髂部用軟墊墊高，類兩桌法予閉合整復骨折，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前C型臂機前后位透視確定椎弓根進釘點，以龍膽紫標記。以傷椎為中心作后正中線縱形切開皮膚10－15cm，將C臂機換至側(cè)位像，于傷椎上下相鄰兩椎體緩慢擰入椎弓根螺釘，注意選擇合適的長度和大小。再次行C型臂機透視，證實傷椎高度恢復滿意，且椎弓根螺釘位置良好，即可安裝內(nèi)固定系統(tǒng)。相鄰椎體骨折或傷椎之間相隔1個正常椎體者，采用6枚長節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)固定即可;傷椎之間相隔2個或2個以上椎體者，分別采取短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)固定。術(shù)后臥床休息4－6周后可在支具保護下離床逐步進行肢體功能康復鍛煉，并鼓勵患者堅持佩戴腰部支具4－6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 螺釘固定情況:有無椎弓根螺釘過度撐開及退釘、斷釘、斷棒、松動等現(xiàn)象。

1.3.2 影像學改變:術(shù)前及術(shù)后6個月常規(guī)行CT掃描及MRI檢查，分別測量其后凸角度(Cobb’s角，傷椎上一椎體的上終板與下一椎體的下終板的夾角)、傷椎楔變指數(shù)(IVW，傷椎椎體前方與后方高度的比值)，觀察術(shù)后6個月是否達到骨性融合標準。骨性融合的標準:術(shù)后影像學顯示相應(yīng)節(jié)段骨橋形成，植骨區(qū)無透亮帶，過屈過伸動態(tài)X線示上下椎體間的活動度＜5度。

1.3.3 手術(shù)、住院時間及隨訪情況。

1.3.4 并發(fā)癥:觀察患者術(shù)中有無大出血，術(shù)后有無靜脈血栓形成和繼發(fā)脊髓損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法:應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 螺釘固定情況:60例患者術(shù)后隨訪6個月均未出現(xiàn)椎弓根螺釘過度撐開及退釘、斷釘、斷棒、松動等現(xiàn)象。

2.2 影像學改變:術(shù)后及隨訪期間的X線片顯示傷椎椎體高度恢復良好，隨訪期間傷椎高度無明顯丟失，后凸Cobb's角減小，植骨達骨性融合標準。見表1。

表1 影像學改變

2.3 手術(shù)、住院時間及隨訪情況:手術(shù)時間89－154min，平均手術(shù)時間120 min;住院時間8－32d，平均住院時間14.7d。60例患者術(shù)后住院時間獲得6個月的隨訪，見表2。

表2 手術(shù)及住院時間

2.4 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥:無術(shù)中大出血。隨訪6個月過程中，無術(shù)后下肢靜脈血栓形成和繼發(fā)脊髓損傷。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇:目前治療脊柱骨折有前路手術(shù)和后路手術(shù)兩種術(shù)式。余旭輝等［1］認為前路手術(shù)可以直接減壓，去除致壓物，進行椎體融合，恢復脊柱穩(wěn)定性，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，對術(shù)者要求高的缺點，很難廣泛開展。其總結(jié)后路手術(shù)(經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定)具有以下優(yōu)點:三柱固定穩(wěn)定性好，繼發(fā)性神經(jīng)損傷的機會小，有利于早期開展護理及功能恢復;可行椎板減壓或經(jīng)椎弓根或后外側(cè)直接減壓;可行后外側(cè)植骨融合;短節(jié)段固定，盡可能保留了脊柱活動的節(jié)段;后路手術(shù)較前路手術(shù)操作簡單、技術(shù)要求低且并發(fā)癥少。本研究也支持了以上觀點。

3.2 手術(shù)安全性:脊柱骨折是椎弓根螺釘內(nèi)固定的適應(yīng)癥，為了提高手術(shù)安全性，應(yīng)對病例選擇即手術(shù)適應(yīng)癥進行嚴格控制。王洪偉等［2］指出椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折應(yīng)達到手術(shù)指征，同時要求胸、腰椎骨折矢狀位成角畸形小于30度，椎體壓縮高度小于50%，椎管阻塞面積小于50%的神經(jīng)功能完整或不全性神經(jīng)損傷證實沒有脊髓受壓者。建議椎體前后縱韌帶斷裂、纖維環(huán)完整性遭到破壞者采用傷椎固定，以降低加重脊髓神經(jīng)損傷的可能性。當椎體壓縮超過3/4，往往伴隨著傷椎椎弓根的崩裂，且棘上棘間韌帶毀損較重或術(shù)前CT證實雙側(cè)椎弓根骨折的病例最好不行經(jīng)傷椎椎弓根固定術(shù)。徐德興等［3］認為椎弓根螺釘內(nèi)固定要求雙側(cè)椎弓根需完整、椎體粉碎程度不嚴重。為保證手術(shù)安全性，術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線片、CT掃描確定螺釘?shù)拇笮　⑦M釘點和置釘角度;術(shù)中需行C臂X線機監(jiān)測;應(yīng)盡量將螺釘置入椎體下部;傷椎椎弓根螺釘長度的選擇應(yīng)較正常椎略短。鄭曉勇等［4］建議，椎管內(nèi)占位骨塊比較尖銳或比較巨大的無脊髓損傷者有繼發(fā)性脊髓損傷的風險，應(yīng)行手術(shù)徹底減壓。

3.3 椎弓根螺釘內(nèi)固定的擴展應(yīng)用:隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床骨科疾病。袁海勝［5］采用四枚椎弓根螺釘治療腰椎滑脫患者58例，發(fā)現(xiàn)其復位固定效果良好，隨訪無斷釘、斷棒、復位丟失，手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)難度明顯較六釘固定小。徐躍根等［6］采用胸腰段脊柱結(jié)核經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、前路病灶清除、植骨融合，不僅清除了壞死的病變組織，解除脊髓壓迫，還有效糾正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，獲得良好的骨性愈合。

［1］ 余旭輝，張雪珍，林曉蓬.后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折30例［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8(17):53－54.

［2］ 王洪偉，周躍，李長青，等.附加經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸、腰椎骨折的臨床評價［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2010，32(4):376－379.

［3］ 徐德興，沈靖南.后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折41例［J］.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2010，2(2):156－158.

［4］ 鄭曉勇，侯樹勛，李利，等.經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的長期療效觀察［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6):484－487.

［5］ 袁海勝.短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥58例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9(3):661－662.

［6］ 徐躍根，楊亞東，劉師良.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療胸腰段脊柱結(jié)核［J］.中國骨傷，2009，22(12):938－940.