楊圣強， 劉繼華， 劉 艷， 楊文寶

(山東省單縣中心醫(yī)院， 山東 單縣 274300)

有機磷農藥中毒可引起多器官損害，但以中毒性心肌炎為突出表現(xiàn)者較少見，重度中毒性心肌炎死亡率高，預后差。我們應用床旁序貫性血液凈化治療，效果良好，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院從2008年7月1日至2010年12月31日共收治因口服有機磷農藥中毒并發(fā)重度中毒性心肌炎患者45例，隨機分為兩組，其中內科綜合治療+血液灌流(HP)組22例，內科綜合治療+序貫性血液凈化(血液灌流HP+血液濾過CVVH)組23例。入組標準:①有明確有機磷農藥中毒病史，符合重度有機磷中毒診斷標準［1］。②既往無心臟病史。③有急性心功能衰竭表現(xiàn)，不同程度的心源性肺水腫或心源性休克。④心肌酶譜異常，CTnI升高。⑤心電圖有STT改變、頻繁早搏、Q－T間期延長、傳導障礙、心臟驟?；蚴翌澅憩F(xiàn)。其中①、②、③為必備條件，④、⑤中任何一項可確定診斷。

1.1.1 HP組:男性8 例，女性 14 例，年齡 17－65 歲，平均年齡37.2±2.3歲，其中敵敵畏中毒5例、甲拌磷中毒7例、對硫磷中毒4例、樂果中毒6例，就診平均時間2.3±1.2h，其中存在心源性肺水腫15例，存在心源性休克17例，APACHE評分17－35分，平均25.2±3.2 分。

1.1.2 HP+CVVH組:男性10例，女性13例，年齡19－63歲，平均年齡36.5±4.2歲，其中敵敵畏中毒6例、甲拌磷中毒6例、對硫磷中毒7例、樂果中毒4例，就診平均時間2.5±1.3h，其中存在心源性肺水腫16例，存在心源性休克17例，APACHE評分18－32分，平均25.7±2.1 分。

1.2 研究方法:兩組患者均接受統(tǒng)一常規(guī)內科綜合治療，給予洗胃、導泄、復能劑(氯磷定)、抗膽堿能藥物(阿托品)維持阿托品化、呼吸支持、血管活性藥物應用、大劑量維生素C、極化液營養(yǎng)心肌、甲基強地松龍和血必凈抑制炎性反應、抗感染、營養(yǎng)支持等。

HP組給予血液灌流，灌流器采用麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA230灌流器，每日行血液灌流3h，連續(xù)3d，抗凝應用低分子肝素鈉，從服藥到開始治療平均時間 4.5±1.2h。

HP+CVVH組，應用HA230灌流器串聯(lián)百特1200濾器，每日血液灌流3h，分離灌流器繼續(xù)行CVVH治療，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院推薦的碳酸鹽配方，置換液流量3000mL/h，其中前置換2500mL/h，后置換500mL/h，抗凝劑應用低分子肝素鈉，每日更換灌流器及濾器，持續(xù)治療72h，根據(jù)病情決定是否繼續(xù)CVVH治療，從服藥到開始治療平均時間4.6±1.3h。

1.3 觀察指標:觀察兩組患者死亡率、治療成功患者機械通氣天數(shù)，并于中毒后 6h、24h、48h、72h、5d、7d、10d監(jiān)測心肌酶譜、CTnI，觀察心肌酶譜最高值及恢復時間的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經(jīng)過t檢驗，兩組患者在性別、就診時間及嚴重程度方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 HP+CVVH組較HP組死亡率下降，機械通氣天數(shù)縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。HP組8例死亡，其中2例死于治療無反應的休克，2例死于室顫心跳驟停，4例死于多器官功能衰竭。HP+CVVH組6例死亡，其中4例死于心跳驟停，2例死于多器官功能衰竭。

2.3 HP+CVVH 組較 HP 組 CK、CK－MB、CTnI峰濃度低、恢復時間縮短，兩組有顯著差異(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者死亡率、機械通氣天數(shù)比較

表2 兩組患者CK、CK-MB、CTnI數(shù)值比較

3 討論

隨著呼吸支持技術的推廣應用，有機磷農藥中毒合并中間綜合癥、呼吸衰竭的死亡率顯著下降。重度有機磷農藥中毒的主要死亡原因是中毒所致的多器官功能損害，尤其是對心臟的損害。有報道首次血氣分析合并代謝性酸中毒的有機磷農藥中毒患者死亡率為22.15%，其中 71.4% 死于心力衰竭［1］。有機磷農藥中毒所致的心肌損傷可表現(xiàn)為不同程度的心力衰竭，各種類型的心律失常和心肌酶譜的升高。病理檢查檢查可見心肌間質充血水腫，心肌纖維的斷裂等［2］。有研究認為心臟損傷的主要機理與下列因素有關［3］:①有機磷農藥及其溶劑和雜質(三烷基硫代磷酸酯)對心臟的直接損傷。②交感和副交感神經(jīng)調節(jié)功能紊亂，易誘發(fā)心律失常，心肌耗氧量增加。③低氧血癥、酸中毒、電解質紊亂使心肌損傷進一步加重。④醫(yī)源性損傷，AOPP時大量補液可增加心臟負荷誘發(fā)心律失常;阿托品用量過大時，心率增快，增大心肌耗氧量，引起缺氧性損傷。

鑒于以上原因，在內科綜合治療的基礎上，給予血液凈化治療。血液灌流(HP)其大孔的高分子聚合樹脂具有強大的吸附作用，能與血漿蛋白競爭毒物藥物，從而有效快速的清除血液中的脂溶性有機磷藥物，但HP治療時間短，不能持續(xù)清除體內毒物，HP治療后毒物濃度反跳很常見，從而導致臨床癥狀的反跳，且HP僅能清除毒物而不能糾正毒物所致的病理生理改變［4］。血液濾過(CVVH)可持續(xù)清除體內大量的中小分子炎性介質和細胞因子，改善中毒所致機體過度的炎性反應，維持水電解質和酸堿平衡，有效進行容量管理和維持液體平衡，控制肺水腫，并為營養(yǎng)支持和膠體液的補充創(chuàng)造條件。但CVVH吸附作用小，對毒素的清除效果差。

序貫性血液凈化治療(HP+CVVH)可有效彌補兩種血液凈化治療方法的不足，使血液凈化的治療作用發(fā)揮到極致，從根本上糾正有機磷農藥中毒所致心肌損傷的病理生理改變。本研究HP+CVVH組較HP組患者死亡率下降，呼吸機應用時間縮短，心肌酶峰濃度降低，恢復時間縮短，證實序貫性血液凈化治療對有機磷農藥中毒合并重度中毒性心肌炎有良好的治療作用。且序貫性血液凈化治療操作簡單，能夠在床旁開展，對血流動力學的影響較小，低血壓狀態(tài)下也能進行，值得臨床推廣。

［1］ 李文強，楊河欣，楊衛(wèi)澤.早期血氣分析對急性有機磷農藥中毒患者預后的預測［J］.中國急救醫(yī)學雜志，2008，28(10):883－885.

［2］ 張東連，楊興易.MODS患者血清心肌酶變化及臨床意義［J］.中國急救醫(yī)學雜志，2004，24(9):691.

［3］ Michael E，Nick AB，Peter E，et al.Management of acute organophos－phorus pesticide poisoning［J］.Lancet，2008，371(9612):597－607.

［4］ 孫世瀾，姚國乾.血液凈化學理論與實踐［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.189.