楊圣強(qiáng)， 劉繼華， 劉 艷， 楊文寶

(山東省單縣中心醫(yī)院， 山東 單縣 274300)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可引起多器官損害，但以中毒性心肌炎為突出表現(xiàn)者較少見(jiàn)，重度中毒性心肌炎死亡率高，預(yù)后差。我們應(yīng)用床旁序貫性血液凈化治療，效果良好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院從2008年7月1日至2010年12月31日共收治因口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)重度中毒性心肌炎患者45例，隨機(jī)分為兩組，其中內(nèi)科綜合治療+血液灌流(HP)組22例，內(nèi)科綜合治療+序貫性血液凈化(血液灌流HP+血液濾過(guò)CVVH)組23例。入組標(biāo)準(zhǔn):①有明確有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病史，符合重度有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。②既往無(wú)心臟病史。③有急性心功能衰竭表現(xiàn)，不同程度的心源性肺水腫或心源性休克。④心肌酶譜異常，CTnI升高。⑤心電圖有STT改變、頻繁早搏、Q－T間期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)障礙、心臟驟?；蚴翌澅憩F(xiàn)。其中①、②、③為必備條件，④、⑤中任何一項(xiàng)可確定診斷。

1.1.1 HP組:男性8 例，女性 14 例，年齡 17－65 歲，平均年齡37.2±2.3歲，其中敵敵畏中毒5例、甲拌磷中毒7例、對(duì)硫磷中毒4例、樂(lè)果中毒6例，就診平均時(shí)間2.3±1.2h，其中存在心源性肺水腫15例，存在心源性休克17例，APACHE評(píng)分17－35分，平均25.2±3.2 分。

1.1.2 HP+CVVH組:男性10例，女性13例，年齡19－63歲，平均年齡36.5±4.2歲，其中敵敵畏中毒6例、甲拌磷中毒6例、對(duì)硫磷中毒7例、樂(lè)果中毒4例，就診平均時(shí)間2.5±1.3h，其中存在心源性肺水腫16例，存在心源性休克17例，APACHE評(píng)分18－32分，平均25.7±2.1 分。

1.2 研究方法:兩組患者均接受統(tǒng)一常規(guī)內(nèi)科綜合治療，給予洗胃、導(dǎo)泄、復(fù)能劑(氯磷定)、抗膽堿能藥物(阿托品)維持阿托品化、呼吸支持、血管活性藥物應(yīng)用、大劑量維生素C、極化液營(yíng)養(yǎng)心肌、甲基強(qiáng)地松龍和血必凈抑制炎性反應(yīng)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等。

HP組給予血液灌流，灌流器采用麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA230灌流器，每日行血液灌流3h，連續(xù)3d，抗凝應(yīng)用低分子肝素鈉，從服藥到開(kāi)始治療平均時(shí)間 4.5±1.2h。

HP+CVVH組，應(yīng)用HA230灌流器串聯(lián)百特1200濾器，每日血液灌流3h，分離灌流器繼續(xù)行CVVH治療，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院推薦的碳酸鹽配方，置換液流量3000mL/h，其中前置換2500mL/h，后置換500mL/h，抗凝劑應(yīng)用低分子肝素鈉，每日更換灌流器及濾器，持續(xù)治療72h，根據(jù)病情決定是否繼續(xù)CVVH治療，從服藥到開(kāi)始治療平均時(shí)間4.6±1.3h。

1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組患者死亡率、治療成功患者機(jī)械通氣天數(shù)，并于中毒后 6h、24h、48h、72h、5d、7d、10d監(jiān)測(cè)心肌酶譜、CTnI，觀察心肌酶譜最高值及恢復(fù)時(shí)間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)，兩組患者在性別、就診時(shí)間及嚴(yán)重程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 HP+CVVH組較HP組死亡率下降，機(jī)械通氣天數(shù)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。HP組8例死亡，其中2例死于治療無(wú)反應(yīng)的休克，2例死于室顫心跳驟停，4例死于多器官功能衰竭。HP+CVVH組6例死亡，其中4例死于心跳驟停，2例死于多器官功能衰竭。

2.3 HP+CVVH 組較 HP 組 CK、CK－MB、CTnI峰濃度低、恢復(fù)時(shí)間縮短，兩組有顯著差異(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者死亡率、機(jī)械通氣天數(shù)比較

表2 兩組患者CK、CK-MB、CTnI數(shù)值比較

3 討論

隨著呼吸支持技術(shù)的推廣應(yīng)用，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并中間綜合癥、呼吸衰竭的死亡率顯著下降。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因是中毒所致的多器官功能損害，尤其是對(duì)心臟的損害。有報(bào)道首次血?dú)夥治龊喜⒋x性酸中毒的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡率為22.15%，其中 71.4% 死于心力衰竭［1］。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致的心肌損傷可表現(xiàn)為不同程度的心力衰竭，各種類(lèi)型的心律失常和心肌酶譜的升高。病理檢查檢查可見(jiàn)心肌間質(zhì)充血水腫，心肌纖維的斷裂等［2］。有研究認(rèn)為心臟損傷的主要機(jī)理與下列因素有關(guān)［3］:①有機(jī)磷農(nóng)藥及其溶劑和雜質(zhì)(三烷基硫代磷酸酯)對(duì)心臟的直接損傷。②交感和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，易誘發(fā)心律失常，心肌耗氧量增加。③低氧血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂使心肌損傷進(jìn)一步加重。④醫(yī)源性損傷，AOPP時(shí)大量補(bǔ)液可增加心臟負(fù)荷誘發(fā)心律失常;阿托品用量過(guò)大時(shí)，心率增快，增大心肌耗氧量，引起缺氧性損傷。

鑒于以上原因，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，給予血液凈化治療。血液灌流(HP)其大孔的高分子聚合樹(shù)脂具有強(qiáng)大的吸附作用，能與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)毒物藥物，從而有效快速的清除血液中的脂溶性有機(jī)磷藥物，但HP治療時(shí)間短，不能持續(xù)清除體內(nèi)毒物，HP治療后毒物濃度反跳很常見(jiàn)，從而導(dǎo)致臨床癥狀的反跳，且HP僅能清除毒物而不能糾正毒物所致的病理生理改變［4］。血液濾過(guò)(CVVH)可持續(xù)清除體內(nèi)大量的中小分子炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，改善中毒所致機(jī)體過(guò)度的炎性反應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，有效進(jìn)行容量管理和維持液體平衡，控制肺水腫，并為營(yíng)養(yǎng)支持和膠體液的補(bǔ)充創(chuàng)造條件。但CVVH吸附作用小，對(duì)毒素的清除效果差。

序貫性血液凈化治療(HP+CVVH)可有效彌補(bǔ)兩種血液凈化治療方法的不足，使血液凈化的治療作用發(fā)揮到極致，從根本上糾正有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致心肌損傷的病理生理改變。本研究HP+CVVH組較HP組患者死亡率下降，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間縮短，心肌酶峰濃度降低，恢復(fù)時(shí)間縮短，證實(shí)序貫性血液凈化治療對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并重度中毒性心肌炎有良好的治療作用。且序貫性血液凈化治療操作簡(jiǎn)單，能夠在床旁開(kāi)展，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，低血壓狀態(tài)下也能進(jìn)行，值得臨床推廣。

［1］ 李文強(qiáng)，楊河欣，楊衛(wèi)澤.早期血?dú)夥治鰧?duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后的預(yù)測(cè)［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2008，28(10):883－885.

［2］ 張東連，楊興易.MODS患者血清心肌酶變化及臨床意義［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2004，24(9):691.

［3］ Michael E，Nick AB，Peter E，et al.Management of acute organophos－phorus pesticide poisoning［J］.Lancet，2008，371(9612):597－607.

［4］ 孫世瀾，姚國(guó)乾.血液凈化學(xué)理論與實(shí)踐［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.189.